深圳二檔社保門診報銷

時間：2024-05-03 23:32:10 社保我要投稿

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深圳二檔社保門診報銷

　　社會保險是一種繳費性的社會保障，資金主要是用人單位和勞動者本人繳納，政府的財政給予補貼并承擔最終的責任。但是勞動者只有履行了法定的繳費義務，并在符合法定條件的情況下，才能享受相應的社會保險待遇。下面是小編為大家整理深圳二檔社保門診報銷的相關介紹，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

深圳二檔社保門診報銷

　　一、門診就醫

　　1、基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫；住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫；

　　2、基本醫療保險二檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定；無用人單位的，由其本人選定。

　　3、14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。

　　二、報銷比例

　　（一）普通門診

　　1、屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;

　　2、屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

　　3、參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷；其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。

　　（二）門診大病

　　1、參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：

　　（1）連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;

　　（2）連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;

　　（3）連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。

　　2、參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。

　　參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

　　（1）慢性腎功能衰竭門診透析;

　　（2）列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

　　（3）惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

　　（4）血友病專科門診治療;

　　（5）再生障礙性貧血專科門診治療;

　　（6）地中海貧血專科門診治療;

　　（7）顱內良性腫瘤專科門診治療;

　　（8）市政府批準的其他情形。

　　（三）門診輸血

　　參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險二檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。

　　（四）市外門診

　　1、參保人按規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　2、參保人未按規定辦理轉診、備案，在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按規定支付標準的90%、70%支付。

　　3、參保人未按規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減

　　4、按規定辦理備案的二檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。

　　（五）其他情況

　　1、社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。

　　2、基本醫療保險二檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：

　　（1）經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;

　　（2）因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;

　　（3）因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。

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