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一次性開顱手術夾閉顱內四個動脈瘤的護理分析
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顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突起。此病常見于40--60歲中、老年人。顱內多發動脈瘤約占20％左右。在多發動脈瘤中，以2個多見，占75％，3個占18．60／0，4個或4個以上者僅占7．5 1]o動脈瘤一旦破裂出血，具有極大的危險性，還可能隨時發生再出血。因此防止動脈瘤破裂再出血是為患者贏得手術時機的關鍵，而良好的手術前后護理則增加了手術的成功率 。我科于2009年10月19日收治了l例顱內4個動脈瘤的患者，入院后第4d在全麻下成功行一次性開顱手術夾閉4個動脈瘤。現將護理體會介紹如下：
床資料患者，女，69歲，干部，主因間斷頭暈、頭痛4年，加重2h于20o9_-lo岫l9 17：l4入院。查體：患者神志清，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，T36．3℃，P68次／rain，Rl8次／min，BP153／89mmHg。既往冠心病史5年，高血壓史，平時較規律口服“替米沙坦”20rag一次／d，血壓控制在13 140／80-90mmHg左右，頭顱CT見環池、鞍上池、頸動脈池高密度影。診斷自發性蛛網膜下腔出血，為進一步明確診斷行CTA檢查。診斷為顱內多發動脈瘤。于11月22日在全麻下行顱內多發動脈瘤夾閉術。術中見顱內多發動脈瘤(動脈瘤位于左側頸內動脈末端、大腦中動脈及大腦前動脈分叉處；前交通動脈；左側頸內動脈遠端外側動脈瘤；左側大腦中動脈遠端動脈瘤)分別夾閉4個動脈瘤，手術順利。術后行脫水、抗生素靜點、緩解血管痙攣。抗癲癇藥物、神經營養藥物治療、腰椎穿刺治療、并請心內科協助診治。于1 1月l3日痊愈出院。
2護理
2．1 術前護理
2．1．1 臥位：絕對臥床，床頭太高15-30。，病人不可以坐起及自己進食；大小便必須在床上，進食由家屬協助。
2．1 2 保持病室安靜，光線柔和，盡量減少聲、光等不良剌激，室內空氣新鮮，定時通風，嚴格控制探視人員。
2．1．3 心里護理：顱內動脈瘤破裂至蛛網膜下腔出血為突發起病，病情嚴重，患者容易產生焦慮、恐懼心理，根據該患者的心理特征我們制定'『個性化的護理。首先，我們對患者隱蹣了真實的病情，只告訴她安痛怒 為高血壓造成顱內少許出血導致頤內壓增高 l起的，現 崩著降顱壓的藥物，過兩天手術將j缸清除就痊愈了。共次做好家屬的工作，告訴他們動脈瘤屬：r離危良性疾病，是完全可以治愈的。但是也要告訴他們再出血的嚴重性和危險性；告訴他們不要在病人面前表現過度緊張。不要 病人面前談論病情。家屬和護士按同安慰患者，消除其焦慮緊張情緒，使患者平穩地度過了術前這一隨時可能發生再出血的時期。
2．1．4 防止顱內壓升高：保持大便通暢，避免用力排便m現；血的危險。告訴家屬多給患者吃蔬菜和水果，多吃粗纖維食物以利于排饅。常規口服通便藥物麻仁股囊2粒：二次／d。此患者入院后常規留囂尿管。避免著涼，感冒0i起的用力打噴嚏，咳嗽。
2．1．5 控制覷壓穩定：該患者既往商血壓病史、冠心病史。
入院后請心內科協助診治，給予j 洛地平5rag二次口Jl[／d、依那普~ll5mg一一次口服／d、替米沙坦20mg一 次口服／d。持續盤瞌監測，使血壓控制在130-140／80--90rra~ftg左右。硝酸異山梨~10mg三次／d口服治療冠心病，持續心電監測。
2．1．6 密切觀察病情：密切監測生命體征、意識狀態、瞳孔變化、觀察四肢活動、癲癇癥狀發作及腦疝早期癥兆、及時發現再出血體征、密切觀察有無動脈痙攣所致腦缺血的發型 。
該患者均未發生上述癥狀，乎穩度過術前這一隨時發生再出血的危險時期 順利接受手術治療。
2．2 術后護理
2.2．1 一 般護理：患者術后回到病房全麻已醒。給予去枕平臥位，頭偏向一·側，防止嘔吐物誤吸。6h后生命體征平穩，床頭抬高l5—3O。，以乖q靜脈回流，減輕腦水腫。保持呼吸道通暢，給予持續吸氧3叫L／rain。持續多功能監護。嚴密觀察意識、瞳孔和生命體征的變化。準確記錄每h尿量及24h出入量，保持出入量的平衡。
2．2．2 頭部引流管的護理：患者術后置頭皮下引流管一根，接負雁引流器。保持引流通暢，翻 時注意避免扭曲、打折、牽拉防止引流管脫出。每天更換負壓引流器。準確記錄引流液的性質、顏色和量 術后第3d拔出引流管。
2．2．3 基礎護理：臥床期間每 1為患者翻身、拍背一次，防止皮膚壓傷，防止墜積性肺炎的發生。術后留置尿管，每d用0．1％ 的新潔爾滅棉球消毒尿道外口兩次，保持會陰清潔，予嚷防泌尿系感染。術后晚不能進食，用0．9％ 生理鹽水做一次口V01．28 No．1 2011腔護理。第一天晨起用生理鹽水漱口，可進流食，保持口腔清潔，防止口腔感染。在病情準許情況下協助患者活動四肢，防止血栓形成。
2．2．4 并發癥的護理：(1)顱內遲發血腫，注意觀察意識、瞳孔的變化、四肢活動。發現異常及時通知醫生。(2)腦血管痙攣：動脈瘤術后腦血管痙攣的發生率為 卜71．20／o。血管痙攣的后果，促使腦水腫加重，引發腦梗賽，造成嚴重的臨床后果。判斷腦血管痙攣，注意觀察以下幾點：①意識障礙程度加重。② 出現顱神經局灶癥狀和體征。③腦CT出現低密度影州。
術后為防止腦血管痙攣：①應用尼莫地平(1Omg／5Oml／瓶)24h微量泵泵入，用兩周后改為尼莫地平40mg三次口服／d。
②擴充血容量和提高血壓被公認為是預防和治療腦覷管痙攣的方法。所以該患者術后應用脈通500ml～一次靜點／d。術后調節降壓藥物使收縮壓控制在比原有收縮壓高5．33kPa的水平(收縮壓控制在170manHg左右)，維持一天調節降壓藥物使血壓控制在130-140／80-90trunI-lg左右。(3)感染：嚴密觀察體溫的變化，及時更換切口敷料，保持干燥。遵醫囑應用抗生素預防顱內和切口感染。(4)癲癇：動脈瘤術后癲癇的發生率為23．6％。術后要隨時觀察患者有無癲癇發生，備好搶救約品和物品。為預防癲癇發生，術后應用丙戊酸鈉1．2入0．9％ 鹽水500ml一次／d24h輸液泵泵入。2d后改為丙戊酸鈉0．4mg三次口服／d。通過及時有效的治療和精心的護理，此患者未發生任何并發癥，痊愈出院。
3體會
在此患者救治的過程中，我們體會到，顱內多發動脈瘤病情發展迅速，致死率極高。但隨著顯微神經的發展，顱內4個動脈瘤可以一次性開顱手術夾閉。但此手術難度大，風險高，只有擁有完善的術前檢查、高超的手術操作技術、滿意有效的麻醉、精心的術前和術后護理，才能使患者得到滿意的治療。
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