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冠脈支架植入術(shù)后皮下注射低分子肝素的護(hù)理研究
摘要：目的：探討減少低分子肝素皮下注射致疼痛及出血的改進(jìn)方法。方法：對(duì)135例冠脈支架植入術(shù)后皮下注射低分子肝素患者進(jìn)行自身對(duì)照的方法比較。結(jié)果：對(duì)照組采用常規(guī)注射法，發(fā)生皮下出血31例，發(fā)生疼痛29例;實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)注射法，發(fā)生皮下出血7例，發(fā)生疼痛9例，結(jié)論：通過改進(jìn)法皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)疼痛及出血患者明顯減少，改進(jìn)法有效。
關(guān)鍵詞：冠脈支架植入術(shù);皮下出血;護(hù)理研究;低分子肝素皮下注射
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，隨著人民生活水平不斷提高和日益增大的生活壓力，近年來呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，至2020年，中等發(fā)展中國(guó)家的心血管疾病(Cardiovascular diseases，CVD)發(fā)病率將占全球80%，特別是中國(guó)和印度[1]。已經(jīng)上升為一個(gè)全球性的健康問題。《冠心病治療指南》對(duì)低分子肝素皮下注射治療經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)的臨床效果給予了充分肯定，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，預(yù)防血栓的形成，但注射致局部皮下出血仍是較常見的不良反應(yīng)。我科近兩年來低分子肝素采用改進(jìn)皮下注射法，降低了皮下注射低分子肝素致皮下出血的發(fā)生率，進(jìn)一步提高臨床使用的安全性，必須對(duì)患者的癥狀、體征有針對(duì)性地進(jìn)行觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血侵向，并給予及時(shí)處理。2013～2014年收治行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)患者135例，術(shù)后均使用低分子肝素鈉，現(xiàn)將觀察及研究報(bào)告如下：
一、資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院心血管內(nèi)科治療的冠脈支架植入術(shù)患者135例，其中男性85例，女性50例，年齡38～84歲。選擇入組患者標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀鈣片，術(shù)中常規(guī)肝素化，術(shù)后腹部皮下注射低分子肝素鈉7天，每日2次，共14針;無意識(shí)障礙;入院時(shí)抽血查凝血功能正常的患者，采用同一患者自身對(duì)照法，即腹部右側(cè)皮下注射部位為對(duì)照組(常規(guī)法)，腹部左側(cè)皮下注射部位為實(shí)驗(yàn)組(改進(jìn)法)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1選取經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)后腹部皮下注射低分子肝素滿7天共14針的患者，以臍為中心分將腹部為四個(gè)象限，避開臍周1cm、臍上下5cm、臍左右10cm范圍以內(nèi)為注射部位，每次注射部位間隔2cm以上，同一患者腹部右側(cè)注射部位為常規(guī)注射法，腹部左側(cè)注射部位為改進(jìn)注射法。
1.2.2常規(guī)注射法
注射前嚴(yán)禁排氣，將注射器回抽0.1ML空氣震蕩藥液至注射器末端，腹部左側(cè)注射部位用左手拇指與食指捏起皮膚使之形成一皺褶，左手拇指與食指持續(xù)保持皺褶皮膚，右手持注射器，緊貼皮膚在皺褶最高點(diǎn)垂直快速進(jìn)針，進(jìn)針角度為90度，進(jìn)針長(zhǎng)度視病人胖瘦決定，一般不少于1CM，體形消瘦者只進(jìn)2/3，左手拇指、食指持續(xù)保持皺褶皮膚，右手回抽注射器，無回血緩慢推注藥物(30秒)，注射完畢停留5秒，右手以原進(jìn)針角度拔針，拔針?biāo)俣纫欤吾樅笥妹藓灠磯捍┐厅c(diǎn)5分鐘，按壓力度使皮膚下限1cm。
1.2.3改進(jìn)注射法
注射前嚴(yán)禁排氣，將注射器回抽0.1ML空氣震蕩藥液至注射器末端，左手拇指與食指捏起皮膚使之形成一皺褶，右手持注射器，左手拇指及食指將注射部位皮膚捏起，進(jìn)針角度為90度，進(jìn)針長(zhǎng)度視病人胖瘦決定，一般不少于1CM，體形消瘦者只進(jìn)2/3，放松左手拇指與食指皮膚，右手回抽注射器，無回血緩慢推注藥物(30～45秒)，注射完畢停留10～15秒，右手以原進(jìn)針角度拔針，拔針?biāo)俣纫欤吾樅蠼拱磯捍┐厅c(diǎn)。
1.3 觀察與評(píng)估
1.3.1出血程度
設(shè)計(jì)低分子肝素腹部皮下注射與皮下出血觀察表，嚴(yán)格執(zhí)行交接班，各班人員對(duì)皮下注射部位作好標(biāo)記，皮下注射后12小時(shí)進(jìn)行觀察并記錄; 出血直徑≤1cm為輕度;出血直徑2～3cm中度; 出血直徑> 3cm或皮下有硬結(jié)為重度。
1.3.2疼痛程度
0分：無痛
1～3分：輕度疼痛
4～6分：中度疼痛
7～10分：重度疼痛
1.4健康宣教
向患者及家屬講解低分子肝素的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，教會(huì)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，觀察大便顏色及尿的顏色，皮膚、粘膜、牙齦有無出血現(xiàn)象。皮下注射后勿即刻起床活動(dòng)，禁忌按揉、揉搓、熱敷腹部，以免引起毛細(xì)血管破裂出血[2]。
1.5飲食指導(dǎo)
患者應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化飲食，每餐不可過飽，應(yīng)多食新鮮蔬菜、水果保持大便通暢，排便時(shí)應(yīng)有人在旁陪護(hù)，采用坐便器，避免下蹲致眩暈引起跌倒，避免用力排便使腹壓增加引起出血。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2
二、結(jié)果
通過對(duì)135例患者采用自身對(duì)照法，對(duì)照組采用常規(guī)注射法，發(fā)生皮下出血31例，發(fā)生疼痛29例;實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)注射法，發(fā)生皮下出血7例，發(fā)生疼痛9例，分析導(dǎo)致發(fā)生皮下出血原因與操作技巧有關(guān)。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生出血及疼痛的機(jī)率明顯少于對(duì)照組(見下圖)。
三、討論
低分子肝素是一種新型的抗血栓劑，是肝素經(jīng)降解得到的低分子片斷[3]，臨床上應(yīng)用比較廣泛，但在使用過程中有局部注射的副作用：局部皮下出血、淤血、疼痛造成患者的心理緊張[4]。冠脈支架植入術(shù)后皮下注射低分子肝素，通過研究發(fā)生皮下出血的原因，與患者年齡、皮下脂肪的多少、皮膚的松弛程度及彈性、皮下注射技巧、進(jìn)針深淺、推注藥液的速度、拔針后是否按壓等因素有關(guān)。
參考文獻(xiàn)：
[1]曾靜.周琴 減少注射低分子肝素皮下瘀血的護(hù)理研究進(jìn)展 [期刊論文] -現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2011(3)
[2] 支架植入術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的觀察與護(hù)理 - 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)) - 2010， 12(28)
[3]陸建英，梁濤. 改進(jìn)低分子肝素注射方法與皮下出血的關(guān)系[J].護(hù)理研究，2006，(2A)：324.doi：10.3969/j.issn.1009-6493.2006.04.021
[4]許秀麗，朱秀勤，邢攸紅，馬燕蘭，王玉玲;低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間與皮下出血關(guān)系的研究[J];中華護(hù)理雜志;2003年01期
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