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呼吸機相關性肺炎的分析及護理對策
機械通氣能為原發病的治療贏得時間，但也會為通氣并發癥的出現提供機會，下面是小編搜集整理的一篇探究呼吸機相關性肺炎的分析及護理對策的論文范文，歡迎閱讀查看。
【摘要】 目的 通過對我科患者發生呼吸機相關性肺炎影響因素的分析，探討防護措施。方法 對我科100例患者均行痰培養及X線檢查，血常規化驗。結果 100例患者中32例發生感染，感染率32%。結論 呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素有關，故應從多方面做起，降低呼吸機相關性肺炎的發生。
【關鍵詞】 呼吸機相關性肺炎 影響因素 護理對策
機械通氣是搶救危重病患者生命的重要措施。機械通氣能為原發病的治療贏得時間，但也會為通氣并發癥的出現提供機會。最常見的并發癥是呼吸機相關性肺炎(VAP)。2005年美國胸科學會新指南提出的VAP定義是:經氣管插管或氣管切開進行機械通氣48h-72h后發生的醫院獲得性肺炎。重癥醫學科(ICU)中VAP發生率高，患者一旦發生VAP就會延長機械通氣時間，住院費用和病死率顯著增加。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料:收集我科2008年9月―2011年6月機械通氣48 h以上100例患者,結合臨床表現其中32例發生VAP,發生率為32%,32例病人均為氣管切開或氣管插管。其中男21例,女11例，平均年齡60歲。原發病: 腦血管疾病10例, 嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征5例, 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭11例,有機磷農藥中毒2例,心肺復蘇3例，一氧化碳中毒1例。
1.2 方法 :對100例患者均行痰培養，結合臨床表現，檢查及化驗判斷。VAP診斷標準根據中華醫學會呼吸學分會1999年制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標準，臨床表現：體溫>37.5℃，呼吸道膿性分泌物，肺部可聞及濕性羅音，外周血白細胞增多(>10.0×109/L);X線檢查：胸部X線檢查顯示肺部有浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影;支氣管分泌物分離出病原菌[1]。
2 結果。
銅綠假單胞菌12例，肺炎克雷伯8例，陰溝腸桿菌4例，鮑氏不動桿菌2例，大腸埃希2例，金黃色葡萄球菌3例，腸球菌1例。
3 討論。
3.1 VAP的影響因素分析： ICU危重患者集中，年齡偏大，抵抗力差，發生交叉感染的機會比較多。醫務人員缺乏防范意識和無菌觀念致交叉感染。接觸患者前后洗手是最普通的感染控制措施，但是廣大醫務人員對洗手的重要性認識不夠，因而導致了在最需要洗手的ICU，洗手的意識最差。
3.2 呼吸機因素： 1)呼吸機管路因素：呼吸機管路系統消毒不徹底引起外源性感染，尤其連續使用呼吸機過程中，對螺紋管及其附件的清洗、消毒的間隔時間過長。 2)冷凝液因素：呼吸環路內的冷凝液含有高濃度的細菌，當進行某些操作移動管道時，冷凝液可以進入患者氣管，從而增加感染機會。 3)機械通氣持續時間：隨機械通氣時間的延長，發生VAP的概率就越大。
3.3 誤吸因素： 1)氣囊上分泌物：機械通氣的患者在聲門和氣管插管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的口咽部積液存在，成為VAP病原菌的重要來源。細菌常通過滲漏進人肺內，導致細菌在肺內定植而引起感染。 2)胃內容物返流：胃容物過多、消化道食物返流，容易引起患者誤吸以及VAP。 3)患者體位因素：機械通氣的患者中，仰臥位是一個發生VAP的獨立危險因素。仰臥位較半臥位能顯著地增加患者發生胃內容物的誤吸。
3. 4 人工氣道及氣道管理因素：人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，破壞了呼吸系統的正常防御和清除功能。吸痰，口腔護理等操作使污染機會增加。氣道濕化不夠及患者體液不足等引起呼吸道粘膜干操。
3. 5 抗生素因素：抗生素的不合理使用可破壞口咽部正常菌群，致使革蘭陰性桿菌得以寄生，甚至可導致耐藥菌株的出現。
3.6 心理因素：呼吸機輔助呼吸患者由于機械通氣、病室環境及自身病情等因素會出現不安全感、焦慮、恐懼、孤獨感等諸多心理問題，使脫機時間延長，從而增加發生VAP的危險性。
4 護理對策.
4.1 加強病室和人員的管理。提高醫護人員的防范意識，嚴格無菌操作，保持室內空氣清潔，定時通風、換氣。病房地面及物體表面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭2次/d。空氣用循環風消毒機進行消毒，2次/d。每月進行空氣及物體表面的細菌監測。監護室內應限制人員流動，實行無陪護制度，嚴格限制探視，我科將每天探視時間由1小時改為半小時。探視者進入帶口罩、帽子、穿隔離衣、穿鞋套。工作人員外出時要更換工作服。在病房設感應水龍頭，醫護人員嚴格六步洗手法，做到操作前后及時洗手，特別是接觸呼吸道分泌物和護理氣管切開、插管病人前后要徹底洗手，以防止病員間的交叉感染。當直接接觸患者時應配戴一次性手套，接觸不同患者之間換手套并消毒手。如遇特殊感染患者，進行床旁隔離或單間隔離。
4.2 加強呼吸機管理.
4.2.1 呼吸機管道更換時間。機械通氣后，呼吸機管路被污染，故應定期更換呼吸機管道。Stoller[2]等研究發現,每周1次和每日1次更換呼吸機通氣環路相比較,并未明顯增加VAP的發病率。但如果已有下呼吸道感染，應增加更換管道的頻率。 有痰液污染管道時立即更換。定期做呼吸機管道相關部件和氣管深部分泌物的細菌培養，以指導臨床用藥。
4.2.2 嚴防呼吸機環路中冷凝液的吸入。呼吸機環路中形成的冷凝液是高污染物。集水瓶應在呼吸環路的最低位，在變換患者體位及處理冷凝液時注意勿使冷凝液倒流，并要及時傾倒集水瓶內的冷凝液。
4.2.3 減少有創機械通氣時間。 使用無創通氣可避免氣管插管，可減少VAP的發生;或實施有創一無創序貫通氣，以肺部感染控制窗為時機早期拔管，置換面罩無創通氣的技術，可有效地減少機械通氣時間，顯著減少VAP的發生。
4.3 預防與減少誤吸
4.3.1 放氣囊前，先吸引分泌物，防止分泌物流人肺內。
4.3.2 腸內營養支持應注意避免胃內容物過多，每次鼻飼前觀察胃內殘余食物，如胃內殘留過多應通知醫生暫停鼻飼。鼻飼前吸痰，將床頭搖高，每次鼻飼200毫升，速度緩慢。
4.3.3 體位護理：平臥位是引起誤吸的危險因素，因此體位護理應當引起臨床護理工作者的重視。為預防VAP，對于機械通氣沒有禁忌癥的患者可將床頭抬高30-45℃。降低VAP的發生率。
4.4 加強氣道管理.
4.4.1 美國呼吸護理協會加濕加溫的標準:適宜的加溫溫度為(33±2)℃,適宜的加濕,絕對濕度為29-32mg/L[3]。濕化液要及時加入，防止痰癡形成，減少繼發感染。嚴格按吸痰操作規程吸痰。提倡按需吸痰，過多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能導致氣道粘膜損傷。每次吸痰壓力不宜過大。吸痰前后給予100%純氧2分鐘。
4.4.2 妥善固定氣管插管或氣管切開套管。 觀察氣道是否通暢，氣管插管位里是否適宜，有無移位等，每班檢查并記錄，嚴格交接班，及時更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。
4.4.3 加強基礎護理。 定時翻身、叩背,以促進呼吸道分泌物的排除,對降低VAP的發生率有一定作用[4]。我科應用排痰機治療，促使肺部分泌物的排出，預防VAP的發生效果較好。加強口腔護理每天2-3次，氣管插管特別是經口氣管插管的病人,可采用口腔沖洗加紗布擦洗來完成口腔護理,減少VAP的發生率。
4.5 合理使用抗生素。合理應用抗生素是指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當的劑量和療程，以達到殺滅致病徽生物和控制感染的目的;同時采用各種相應措施以增強患者的免疫力和防止各種不良反應的發生。預防耐藥性產生的有效措施是適時輪換使用抗生素，抗生素應現用現配。
4.6 心理支持。機械通氣治療的患者往往會產生呼吸機依賴心理，在撤機過程中，工作人員應鼓勵患者多作自主呼吸試驗，以鍛煉及增加患者的呼吸肌和自信心。護理時應細心，靈活應用語言及非語言溝通技巧，加強與患者的交流，及時了解患者的感受與需求，幫助患者建立脫機的信心。
4.7 支持治療。 使用呼吸機的患者常病情危重，消耗大，故需要積極的營養支持治療，如全胃腸外營養或胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥、維持水電解質和酸堿平衡、循環及心肺功能支持、積極處理原發病和局部病灶等。
綜上所述，預防條件致病菌在鼻咽部和口腔定植、增加機體免疫力、嚴格洗手和無菌技術操作、加強呼吸環路和氣道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染環節、縮短機械通氣時間、切斷外源性傳播途徑、合理使用抗生素、加強心理支持等綜合性措施，是防止VAP發生的最佳措施。但同時需要指出，VAP危險因素多，發病機制復雜，只有全體醫護人員共同提高預防意識，采取綜合措施，才能最大程度地控制VAP的發生。
參考文獻
[1] 中華醫學會呼吸病分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202.
[2] Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs[J].Respir Care.2003,48:494-499.
[3] 謝仙萍.人工呼吸器的臨床應用及管理[J].國外醫學.護理學分冊, 2003, 22(5):204.
[4] 林曉靜.呼吸及相關肺炎的非藥物預防策略.中華護理雜志, 2005,40(4): 302-305.
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