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EBM教育模式在消化內科教學中的應用論文
傳統醫學教育模式偏重于學生的基礎知識和學習成績，而不注重思維能力的培養，不利于提高學生自主獲取知識的能力。臨床醫學要求醫生具備不斷更新和提高臨床知識及專業技能的能力，以適應學科的發展和患者的需要。在臨床工作中，如果不能夠自主獲取臨床醫學的新知識、新技能，而僅靠臨床經驗來指導醫療實踐或用疾病發病機制和病理生理機制來推斷診療過程，將捆縛醫療水平的進一步發揮和提高［2］。部分醫生僅憑經驗和理論上推論可能有效的醫學經驗，或者依從上級醫師、專家的診治習慣進行決策;不愿主動搜尋當前的最佳醫學證據。在臨床實踐中就會表現為，一些實際上無效甚至有害的療法被長期、廣泛使用，而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實踐中，并把循證醫學定義為:明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案［3］。國外的多數醫學發達國家規定臨床醫生必須接受循證醫學教育，而且在日常醫療工作中已引入循證醫學。基于流行病學、現代信息學并與醫學相互交融的循證醫學及其教育模式是解決以上傳統醫學教育模式缺陷的有力武器，是消化內科學教育發展的趨勢所在。
消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的方法
循證臨床實踐主要包括五個方面的內容，具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結合臨床工作中所遇到的病例，組織學生進行分組討論，就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風濕性關節炎，長期服用非甾體類抗炎藥，針對病人的狀況，可相應提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發病的危險因素?如果是其危險因素，如何預防?老師“以問題為中心”開展教學;②尋求解決問題的最佳科學依據。針對所需解決的問題，指導學生通過萬方數據庫、PubMed網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳的證據，尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統評價;③嚴格評價證據的真實性和可行性。指導學生參照循證醫學方法評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性和適應性，并結合具體病例，闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結果用于臨床實踐，作出臨床決策。指導教師組織學生集中進行點評和小結，提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者，及時總結臨床經驗，進一步評價已經進行的臨床實踐。
為評估上述教學效果，對學生進行問卷調查以了解學生對循證醫學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫學教學是否能夠將基礎理論知識與臨床實踐相結合，是否有利于拓展知識面、增加學習的興趣，是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結果顯示，大多數學生對循證醫學教學模式滿意，認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結合，能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養臨床思維能力。
消化內科臨床實習中實施循證醫學教育模式的體會
首先，在實施循證醫學教育模式時，要處理好與傳統教育模式的關系。我們認為循證醫學教育模式與傳統醫學教育不同，其更加注重“學生為主體、教師為主導”的教學理念，但是循證醫學教育并不是完全摒棄傳統教育，而是對既往傳統醫學模式的有益補充。通過在教學中實施循證醫學的批判性思維和科學的方法論，可以啟發學生善于發現實際問題，促使學生主動學習，培養學生的自學能力和創新意識，使學生的思維得到良好的鍛煉。循證醫學教育是一種更加注重培養學生終身學習和主動學習的新的高效的醫學教育模式，是臨床醫學教育模式的發展方向［4］。
其次，循證醫學教學能進一步提高教師教學水平。學生在學習過程中提出的每一個問題，教師都應科學地實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據，這就要求教師不斷學習，不斷更新知識，立足于學科前沿;而對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發學生的興趣和探索欲望，也是對教師的挑戰，起到相互促進的作用。
第三，循證醫學教學有助于學生充分利用圖書館和互聯網收集有關的最新證據，更新總結教材中尚未涉及的知識內容和治療新技術。如通過檢索文獻發現長期使用NSAIDs患者內鏡下潰瘍發生率可高達40%，有系統評價對前列腺素類似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)進行了研究。結果顯示，米索前列醇800μg/d比400μg/d預防內鏡下胃潰瘍的效果好，標準劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發生，PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效［5］。因此，通過對如何預防消化性潰瘍的臨床循證醫學教學，可指導學生應用循證醫學的思維方法主動更新知識體系。
最后，循證醫學教學有助于學生良好醫德的培養。循證醫學要求以患者為中心，在學生與患者的溝通交流過程中促使其養成良好的醫德。在傳統醫學中，由于知識的不對稱性，醫生是絕對的權威，病人只能被動地接受，二者缺少必要的溝通促使醫患糾紛層出不窮。而在循證醫學中，在醫務人員與患者良好的溝通過程中，患者參與科學化的診治決策中，使醫療資源得到合理利用，從而可以減少醫患之間的矛盾。
總之，在消化內科臨床實習教學中，通過循證醫學教學新模式，可以充分調動臨床醫學生學習的主動性和積極性，培養學生具備批判性、創造性的思維能力，使其運用現代化信息資源學習掌握最佳客觀證據，并科學地解決臨床問題，達到循證醫學教育的效果，有助于消化內科人才的培養。
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