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歐盟社會保障改革趨勢及啟示
人口老齡化在歐洲已經成為現實。隨著時間推移，該問題將日益嚴重。中國已經進入了老齡社會的門檻，但也要面對老齡化社會的各種保障壓力。歐洲從19世紀末開始建立老年保障制度，盡管在25個成員國中老年保障的具體模式和運轉機制各不相同，但均建立了面向勞動者和所有國民的養(yǎng)老保障體系，并且成為社會福利制度甚至福利國家的重要支柱。歐洲老年保障體系在調節(jié)收入分配，防范老年貧困，促進社會團結，保持社會安定等方面發(fā)揮了重要作用。但是，歐洲的老年保障體系在人口日益老齡化、經濟增長遲緩和日益激烈的國際經濟競爭壓力下，日益成為歐洲勞動力市場和社會模式改革的重點。
里斯本戰(zhàn)略的起草人羅得里格斯 Maria Joao RODRIGUES?在她的報告中指出，歐洲社會模式面臨的主要挑戰(zhàn)有：經濟全球化和國際競爭壓力，向知識經濟的轉型，人口日益老齡化，新家庭模式，歐洲一體化進程等。面臨挑戰(zhàn)，歐洲社會保護模式需要進行根本的結構變革。為適應知識經濟時代，需要激發(fā)個人的主動性，同時使個人在使用各種社會福利時具有更大的靈活性。為應對經濟全球化和國際競爭壓力，需要把建立一個更加有效的積極勞動力市場政策置于優(yōu)先位置，使人們具有勞動的積極性而不是僅僅依賴社會福利，以減少失業(yè)，強化社會保護體系的財務基礎。針對老齡化，歐盟要實施積極的老年保障政策，引入彈性退休時間制度，為人們繼續(xù)工作提供更多的激勵，減少提前退休現象。同時，要保障養(yǎng)老保障的財務負擔在不同代際之間的平衡，需要更加仔細地設計養(yǎng)老保障三支柱體系之間的平衡。面對家庭模式變遷，要擴展家庭服務范圍，使工作時間更具靈活性以保證工作與家庭生活的平衡。在歐洲一體化進程中，一方面要為歐盟共同市場內部建立一個基礎法律框架，另一方面又要使這一標準與各國社會保障體系的改革有機協調起來。
歐方學者對里斯本戰(zhàn)略的基本原則表示贊同。但如何落實里斯本戰(zhàn)略，還需要各成員國從本國實際出發(fā)，在協調各方意見的基礎上進行。歐方專家認為，歐洲社會保護模式改革的直接動因是促進經濟增長和擴大就業(yè)，而不是為了降低目前各國社會保障的水平。與貧困做斗爭，促進經濟社會之間的良性發(fā)展，本身就是建立社會保障體系的重要目標，也是實現經濟社會全面協調發(fā)展的支柱。社會保障制度保證了歐洲人享有較高質量的生活水平和生活品質。歐洲各國社會保障制度在這方面的作用值得借鑒。但是，歐洲社會保護模式的一個重要教訓，是在老年保障制度建立初期尤其是在戰(zhàn)后經濟繁榮時期實施了刺激提前退休的養(yǎng)老金政策、失業(yè)保障和社會福利政策。這一政策在人口老齡化和經濟增長乏力的情況下顯現了一些不良后果，因此不得不進行改革。延遲退休年齡，延長工作年限，激活接近退休年齡階段的勞動力繼續(xù)留在或者返回勞動力市場，是從北歐開始的一個改革措施，已經逐步向各成員國擴展。提前退休制度的改革是應對上述挑戰(zhàn)的重要舉措，也是中國從歐洲可以借鑒的一個教訓。職工提前退休，不僅減少勞動供給和養(yǎng)老金的積累，還提高了養(yǎng)老基金贍養(yǎng)比例并使老年保障水平難以提高，加劇了老年保障負擔。歐洲目前已經注意促使50-67歲的人口繼續(xù)參與勞動，這是中國可以從歐盟學習的一個經驗。
在建設多支柱老年保障體系方面，曼海姆大學老齡化研究所所長蘇潘 Axel BORSCH_SUPAN?教授認為，老年保障體系必須走向多支柱，否則難以應對老齡化的危機。目前歐洲老齡化是人們壽命延長和生育率下降的共同結果，傳統的老年保障制度難以適應這個變化，因為很多問題是制度本身隨時間產生的。在這種情況下不僅要延長退休年齡，還必須建立合理的養(yǎng)老金結構，以保證制度具有財務上的可持續(xù)性。歐洲一些國家尤其是新加入歐盟的新成員國已經根據世界銀行推崇的“三支柱”養(yǎng)老保障模式進行了一些改革。但是，要建立全面覆蓋的老年保障體系，僅僅依靠“三支柱”是不夠的，因為總有一些社會成員難以覆蓋在“三支柱”體系之內。因此，要實現養(yǎng)老金財務的可持續(xù)性及擴大社會保障覆蓋面的雙重目的，應當建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社會化的養(yǎng)老保險體系之外，還應當建立以稅收為基礎的社會最低養(yǎng)老金制度以及建立以家庭為基礎的非正式老年保障體系。他認為這是“五支柱”體系，對于中國來說可能比“三支柱”體系更有推廣價值。
建立多支柱的老年保障體系將使在職人員為自己的老年進行積累和儲蓄，這也意味著老年保障體系從現收現付制向部分積累制或者積累制轉變。來自倫敦經濟學院的巴爾 Nicholas BARR?教授認為，向部分積累制或者積累制轉變的養(yǎng)老金有利于提高儲蓄率以促進經濟增長，并有利于實現不同代際之間的收入平衡。但是，建立了部分積累制或者積累制的養(yǎng)老金制度必須與有效的投資結合在一起才能發(fā)揮上述作用，這就需要一個完善的資本市場與之相適應。如果不具備上述條件，建立一個空賬運行的記賬式積累制也是有價值的，這是一些歐盟成員國尤其是一些經濟體制轉軌國家的做法。這樣做有利于明確個人的養(yǎng)老保障權益，實現保障模式的轉換，又不需為賬戶資金（實際為空賬）進行投資。當然，這僅僅是一種權益之計。針對中國的養(yǎng)老金制度改革，巴爾教授認為不同的養(yǎng)老金制度應當有不同的目標，中國養(yǎng)老金制度目前聚集的因素太多，不同地區(qū)之間還存在不同的供款制度，而且面臨著資本市場不健全，儲蓄率居高不下和經濟體制轉軌等多種因素的制約，將基本養(yǎng)老保險制度中的個人賬戶部分轉變?yōu)橥耆姆e累制是否有必要值得研究。他認為，根據一些歐洲國家的經驗，沒有必要將個人付費的個人賬戶制度做成實際的積累基金，作為計賬使用的名義賬戶可能更好。由于僅僅具有計賬作用，因而不可能有實際的養(yǎng)老金基金收益。當然，這只是暫時的、階段性的做法，希望對中國老年保障體系的建設有所借鑒。
日益增長的醫(yī)療費用需要改革衛(wèi)生服務模式和醫(yī)療保障制度
遍及所有居民的醫(yī)療保障制度是歐洲社會模式的重要組成部分，也是歐洲福利國家和社會保障體系的重要支柱。但是，由于醫(yī)療保障制度涉及醫(yī)療服務供需雙方、經費籌集、質量監(jiān)管、費用控制等多因素、多環(huán)節(jié)影響，使其成為十分復雜、管理難度最大的一種社會保障制度。世界各國國情各異，醫(yī)療保障制度設計和運行機制千差萬別。在歐盟內部，以英國為代表的國家醫(yī)療服務體系模式（包括愛爾蘭、丹麥、瑞典、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、馬爾他、塞普路斯等國）和以德國為代表的社會醫(yī)療保險模式（包括比利時、法國、奧地利、盧森堡等）是最具有代表性的兩大模式。其他歐盟成員國的醫(yī)療保險和醫(yī)療服務體系在某種程度上糅合了上述兩種典型模式的要素，同時又在某些環(huán)節(jié)上有所創(chuàng)新，形成了一些新的醫(yī)療保障類型，比如目前廣受推崇的荷蘭新醫(yī)療保險模式。
英國國家醫(yī)療服務體系 NHS? 建立于1948年，經歷半個多世紀的運行，體現了其優(yōu)越性，也暴露出一些問題。英國國家醫(yī)療服務體系旨在為英國的全體國民提供免費醫(yī)療服務。國家醫(yī)療服務體系由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構（也稱為聯合體）組成。這些醫(yī)療單位能夠提供國民日常所需的醫(yī)療服務，能夠滿足大多數患者的需要。聯合體通過健康中心和門診部提供服務，有時還會到患者家中進行診療。這些預約和治療都是免費的。支持國家醫(yī)療服務體系的資金82%由政府財政撥款，12.2%出自國民保險稅，其余部分來自社會及慈善機構的捐款和少量的非免費醫(yī)療收入。在醫(yī)藥管理方面?英國實行醫(yī)藥分離制，除牙科收取少量治療費外，國家醫(yī)療服務體系下的醫(yī)院門診基本上不收費，約85%的處方藥免費。兒童、孕婦、一年期的哺乳婦女、60歲以上的老人、低收入者和欠發(fā)達農村地區(qū)人群一律享免費醫(yī)療。患者可以在國家醫(yī)療服務三級體系中得到醫(yī)療服務。一般常見病患者就醫(yī)必須先到一級機構即基本護理機構（醫(yī)療保健和社會關懷在內的綜合服務機構，數量最多，其資金使用約占英國衛(wèi)生總預算的75%）看醫(yī)生，然后根據病情的需要轉到相應的上一級醫(yī)院治療。一級醫(yī)療機構在轉診的時候，如果認定病情復雜可以直接轉給三級，而二級醫(yī)療機構也可以轉給三級。地區(qū)醫(yī)院（第二級醫(yī)療機構）通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，而地區(qū)醫(yī)院有的是好幾家，由同一套管理層管理。地區(qū)醫(yī)院接待醫(yī)治從第一級機構轉診來的患者。三級醫(yī)療機構是教學醫(yī)院，以緊急救治和重大疑難病醫(yī)院為主。衛(wèi)生部是最高決策和管理部門，負責統籌規(guī)劃英國的整體醫(yī)療發(fā)展藍圖，負責醫(yī)療服務戰(zhàn)略制定和管理。英國國家衛(wèi)生服務體系的運轉費用主要來源于財政撥款，在控制費用方面具有很硬的約束機制，英國醫(yī)療費用在歐盟內部和發(fā)達國家中幾乎是最低的。
英國模式對中國有一定的借鑒價值。但是，一些專家學者也批評了英國模式存在的問題：主要是轉診看病等待時間長，醫(yī)療服務總體質量有待提高。不少患者為了及時得到治療只好選擇私立醫(yī)院，近13%的公民購買個人醫(yī)療保險。在控制費用與保證醫(yī)療服務的高質量的平衡方面?zhèn)戎赜诳刂瀑M用，對其他歐洲國家來說，英國模式在保障患者的醫(yī)療服務質量方面并不高。由于國家醫(yī)療服務體系工作積極性不高，各類醫(yī)療事故索賠案件不斷增加，導致非正常開支過高。2003年理賠金額高達40多億英鎊，且以每年12.5%的速度增加。 另外，根據2003年通過的“基礎醫(yī)院法案”，英國對基礎醫(yī)院的管理監(jiān)督權下放到由選舉產生的各社區(qū)代表委員會管理，同時允許基礎醫(yī)院向私營者融資、投資、借貸以及高薪引進優(yōu)秀醫(yī)護人員。這些改革措施的方向受到質疑（擔心導致國家衛(wèi)生服務體系瓦解和私有化），其實際效果還需要進一步觀察。
德國是世界上最早實施社會醫(yī)療保險制度的國家，其基本原則是通過這個體系實現團結、互助、社會共濟。該制度以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔兩大系統組成。凡收入在一定標準之下的人都有強制性參加法定醫(yī)療保險的義務，收入超過該標準的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。參加法定醫(yī)療保險者保險費由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數設有封頂線和保底線，即超過封頂線的部分不再征繳，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。政府每年根據情況對封頂線和保底線的標準進行調整。保險費取決于投保人的經濟收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務沒有不同。法定醫(yī)療保險提供的服務主要包括：各種預防保健服務、各種醫(yī)療服務、各種藥品及輔助用品費用、各種康復性服務等等。保險公司還承擔療養(yǎng)的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼，以及就醫(yī)部分交通費用等。
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