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定點醫院醫保剔除醫療費用的賬務處理
摘要：醫保剔除(拒付)是一個普遍的問題，各定點醫院沒有統一的賬務處理方法，各行其事，造成核算口徑不統一。新的醫院會計制度沒有詳細闡述，本文認為有必要對各種醫保剔除費用的賬務處理進行統一。
關鍵詞：定點醫院;醫保剔除費用;賬務處理
引言隨著城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍不斷擴大，各定點醫院的醫保病人數量逐年上升，但隨之而來的醫保剔除費用也不斷增加。各定點醫院對醫保剔除費用的賬務處理各不相同，造成核算口徑不統一。筆者擬運用相關會計理論，對照財政部、衛生部制定的新醫院制度的規定，參照有關醫院的賬務處理方法，對醫保剔除費用的種類和賬務處理方法做一探討，以供參考。
一、醫保剔除費用的種類和產生的原因
由于各地醫保經辦機構采用的醫保費用付費方式不同，醫保剔除費用的種類也各不相同，大致可以歸納為以下幾種。
①不符合指定的用藥、檢查治療。醫保對某些藥品、診療項目限定了使用范圍，醫生在臨床用藥、診療時未按醫保政策限定范圍執行而被剔除。
②用藥與病情不符。慢性病門診時，患者持規定病種病歷就診，根據醫保政策只能使用規定病種的藥品、診療。而臨床醫生將非規定病種的用藥(如高血壓、糖尿病等常用普通用藥)、檢查項目錄入規定病種費用內。
③超劑量用藥。一方面在臨床治療時，沒有嚴格按醫保政策對藥品用量進行控制;另一方面是參保患者手拿幾本病歷同時配藥，而臨床醫生在開藥時沒有查看上一次診療記錄，或前一次沒有認真書寫門診病歷，從而造成超量用藥。
④未按物價政策收費。例如，收費與醫囑或出具的報告不符。重復收費、超標準收費等。
⑤冒用醫保卡配藥和檢查。病人冒用醫保卡就診，醫院工作人員沒有及時核對人證卡或醫院工作人員參與冒用醫保卡配藥、檢查而被醫保部門查處的應追回的醫保資金或罰款。
⑥超總控費用。實行“總額預付”付費方式時，醫院實際發生醫療費用超過總額預算指標而被扣除的費用。
⑦均次費用超標準的費用。實行“單病種付費”和“定額結算”時，醫院實際均次費用超過結算標準而對拒付的費用。
⑧藥品比例超標準的費用。有些地方醫保部門對定點醫院的藥品比例進行考核，當定點醫院的藥品比例超過規定指標時，要剔除或收繳的費用。
二、醫保剔除費用的賬務處理
新的醫院會計制度規定，定點醫院對醫保剔除費用分別在“壞賬損失”和“醫療收入”的“結算差額”二級明細科目核算，“結算差額”二級明細科目核算醫院同醫療保險機構結算時，因醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構實際支付金額不同，而產生的需要調整醫院醫療收入的差額(不包括醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付所產生的差額)。醫院因違規治療等管理不善原因被醫療保險機構拒付而不能收回的應收醫療款，應按規定確認為壞賬損失，在“壞賬損失”科目中核算。
根據醫保剔除費用的性質和產生的原因，本文認為，上述醫保剔除費用中，“不符合指證用藥和檢查治療”、“用藥與病情不符”、“超劑量用藥”、“未按物價政策收費”和“冒用醫保卡配藥和檢查治療被查處的應追回費用和罰款”屬于醫院因違規治療等管理不善原因而造成的，應確認為壞賬損失，在“壞賬損失”中核算，定點醫院發生上述原因被醫療保險機構拒付而不能收回的應收醫療款時，按照拒付金額，借記壞賬損失，貸記應收醫療款——××醫療保險機構。“超總控費用”、“均次費用超標準費用”、“藥品比例超標準費用”三項并非醫院違規治療等管理不善原因而造成的，而是屬于醫院按照醫療服務項目收費標準計算確認的應收醫療款金額與醫療保險機構確認金額之間的差額，應在“醫療收入”的“結算差額”二級明細科目中核算，定點醫院發生上述原因被醫療保險機構剔除而不能收回的應收醫療款時，按照剔除金額借記醫療收入(門診收入、住院收入——結算差額)，貸記應收醫療款——××醫療保險機構。
三、建議
3.1 醫院會計制度規定，“結算差額”二級明細科目的余額要在每月月末按比例攤入其他二級明細科目，“結算差額”月末沒有余額，不在會計報表中反映。筆者認為，這種做法不妥，不能真實反映每個定點醫院被醫療保險機構剔除費用的金額，也不能反映醫療收入的真實情況。平時應該保留“結算差額”科目的余額，并在會計報表中進行反映，到年終結算時和其他科目一并轉賬。
3.2 醫院會計制度規定，醫院會計采用權責發生制基礎。醫院以在院病人該核算期實際發生的費用作為醫療收入，而醫保經辦機構一般要到下個月才能與醫院結算，這樣就形成了該核算期的醫療收入結算差額到下個核算期才沖減，即跨期沖減結算，與權責發生制相抵觸，影響了當期醫療收入的真實反映，建議有關部門對這兩點作出統一規定。
參考文獻：
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