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牙外傷(急性損傷)的治療分析
牙體急性損傷是指在外力作用(含咀嚼力)下造成的牙體或牙周組織的損傷，這些損傷往往并不僅局限于牙齒本身，同時還可伴有頜骨、口腔頜面部的軟組織和牙齒支持組織的損傷。因此，臨床處理牙外傷時，應仔細檢查。一 牙震蕩
牙震蕩(concussion of the teeth)是指牙周膜在外力作用下的輕度創傷，不伴有牙體組織的缺損。
患牙有伸長感，不松動或輕微松動，咬合時有酸痛感，有叩痛，齦緣可以見到少量滲血，是牙周膜損傷后的表現。患牙對牙髓活力測試一般開始沒有反應，數周或數月后逐漸恢復。牙髓活力可長期保持正常，也可逐漸失去活力、最后完全壞死。有時患牙在傷后1年以后，其牙髓活力才逐漸喪失。
1.輕者可不作特殊處理。
2.受傷較重者應使患牙休息，在1～2周內避免承受壓力，可調磨對駘牙，使其與患牙不接觸。如果牙齒Ⅱ度松動，可行簡單結扎固定。
3.受傷后定期復查記錄，每月復查1次。半年后若無自覺癥狀，牙冠不變色，牙髓的活力正常，可不必處理；如牙冠變色，牙髓活力不正常，應考慮做根管治療。
二 牙脫位
牙脫位(dislocation of the teeth)是指牙齒在外力作用下發生位置偏離，甚至從牙槽窩中脫出，這里所指的牙脫位不包括拔牙的脫出。
由于外力方向不同，牙齒脫出可向根尖方向嵌入或唇(舌)方向移位。脫位后常出現疼痛、松動和移位，咬合障礙。X線片顯示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬，牙齒向深部嵌入者，牙冠變短。完全脫位者，牙槽窩空虛，同時常伴有牙齦撕裂和/或牙槽突骨折。
牙齒脫位后，還可發生下列病理變化：
1.牙髓充血 牙齒外傷無論傷勢輕重均引起程度不等的牙髓充血，其恢復情況與患者年齡關系密切，應定期觀察其恢復情況。
2.牙髓出血 牙冠呈現粉紅色，或于外傷后當時出現，也可繹一定時間后才出現。年輕恒牙微量出血有可能恢復正常，成年人牙不易恢復，日久變成深淺不等的黃色。患牙如無其他癥狀，不一定要做根管治療。
3.牙髓休克 牙齒外傷后，牙髓可能失去感覺，對活力測驗無反應。經過一段時問(1～13個月)以后，牙髓活力可緩慢地恢復正常。這種情況多發生于年輕恒牙。因此，牙齒外傷后當時牙髓活力測驗無反應，不一定說明牙髓壞死，不必立即做牙髓治療，應定期觀察，診斷明確后再處理。
4.牙髓壞死 脫位、根折、牙齒震蕩和處理不當的冠折患牙均可發生牙髓壞死，其中嵌入性脫位的牙髓壞死發生率高達96%。牙根發育完全的外傷牙牙髓壞死發生率明顯增高。發生牙髓壞死后，應立即做根管治療。
5.牙髓鈣化 多見于年輕恒牙的脫位損傷之后，患牙牙冠顏色可略變暗，牙髓活力遲鈍或無反應。X線片表現為牙髓腔和根管影像消失。如無癥狀可不處理。
6.牙根吸收 脫位和根折的外傷牙后期可出現牙根外吸收和牙內吸收。根管治療時，在根管內封入氫氧化鈣可以預防和停止牙根吸收的發生和進行。牙根外吸收患牙偶伴有骨性黏連(ankylosis)。
1.部分脫位牙 局麻下復位，固定4周，定期復查。
2.嵌入型脫位牙 復位2周后行根管治療，年輕恒牙任其萌出，不可強行復位。
3.完全脫位牙 半小時內行再植，防止牙齒干燥。根尖發育完成者及時復位，術后3～4周行根管治療。脫位2小時以上就診者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后復位固定。若為年輕恒牙，及時就診者，固定觀察；未及時復位者，體外行根管治療，處理根面及牙槽窩后再植，固定。
4.定期復查 觀察牙髓情況、根尖周情況及根是否有吸收現象。
5.牙脫位固定的常用方法
(1)牙弓夾板固定法：先將脫位的牙復位，再將牙弓夾板彎成與局部牙弓一致的弧度，與每個牙相緊貼。夾板的長短，根據要固定的范圍而定。原則上牙弓結扎的正常的固位牙數應大于脫位牙數的兩倍，注意應先結扎健康牙，后結扎脫位牙。所有結扎絲的頭，在扭緊后剪短，并推壓在牙間隙處，以免刺激口腔黏膜。 (2)金屬絲結扎法：用一根長結扎絲圍繞損傷牙及其兩側2～3個健康牙的唇(頰)舌側，作一總的環繞結扎；再用短的結扎絲在每個牙間作補充垂直向結扎，使長結扎絲圈收緊。對單個牙的固定有“8”字結扎法。
(3)高強彈性纖維固定法：先將脫位的牙復位，根據情況對所需固定的牙齒唇頰側進行酸蝕，然后清潔干燥，取相應長度的高強彈性纖維與每個牙的唇頰面緊貼，涂黏結劑，光照后再用流動樹脂黏結光照固定。
三 牙折
因外力的大小、方向的不同，牙折的位置也不同，臨床上將牙折分為冠折、根折和冠根折3型。有外傷史。
1.冠折 牙冠有橫折、斜折和縱折，露髓或未露髓，牙髓充血，牙齒敏感癥，牙髓炎。
2.根折 常有根頸1/3折、根中1/3折和根尖1/3折。X線片為診斷的重要依據，顯示折裂線。有時可見齦緣出血，牙根部捫痛。
(1)根頸1/3根折：折斷處多與齦溝相，牙冠松動度大，牙齦可見明顯撕裂傷，齦溝溢血，不能咬合。
(2)根中1/3根折：X線片可見到折斷線位置，牙冠可有松動。牙髓在傷后6～8周時才有反應，牙髓也可能全部壞死或部分壞死。患牙叩痛明顯。
(3)根尖1/3根折：X線片可見折斷線位置，牙冠一般無明顯松動，或僅比正常牙稍有松動。可有腫痛，牙髓活力測定應在傷后6～8周進行。
3.冠根折 牙髓常暴露，叩痛明顯，牙齦出血。斜行冠根折多見。
4.縱折 多見于后牙，以第1磨牙發生率最高，第2磨牙次之。其最常見原因是咬合力過大，如咬硬物，或已作過牙髓的牙齒其承受咬合力的能力下降，導致縱折。最常見的癥狀是咀嚼痛，牙折片松動，牙齒可有伸長感，或合并有牙周或根尖周感染。
1.冠折 缺損少，無癥狀者，半銳利邊緣磨光即可。敏感者行脫敏治療。露髓者根據年齡及根尖發育情況采用牙髓摘除術、活髓切斷術。牙冠缺損較大者，采用復合樹脂修復或人工冠修復。
2.根折 根頸1/3折斷者，治療可先去除折斷的牙冠，做根管治療后進行接冠或冠修復。根中1/3折斷者，治療首先將有移位的牙冠復位，降低咬合，并做夾板固定牙冠，每月定期復查，尤應注意牙髓活力情況。如果牙髓壞死，應及時做根管治療。根折處組織愈合后，即可去除夾板。根中部1/3折斷還可考慮采用根管骨內植樁術，以保留患牙。根尖1/3折斷者，治療時應首先降低咬合，必要時可做夾板固定。患牙牙髓一般可長期維持正常生理功能，折斷處常可自行愈合，所以開始時可定期觀察，數月后未愈合者，可結合外科手術治療，去除折斷的根尖。
3.冠根折 凡可作牙髓治療者均應予以保留。根管治療后可用固位釘(樁)加冠修復或在根管治療術后保存牙根，其上用義齒修復。個別折斷處已達齦緣之下，可在齦切除后進行牙髓治療。
4.縱行根折 治療應根據其折裂程度采用不同的處理方法，如果僅為少部分牙尖折失，大部分牙體組織仍穩固，應做相應的牙髓治療，最后用冠修復以保存患牙。如果牙冠已全部折裂，并且就診及時，可先將牙冠用鋼絲結扎，做牙髓治療后再作冠修復，以保存患牙。但縱折時間較長的牙常常因為折裂線處與牙周、口腔相通，難以控制感染而使治療失敗，導致拔牙。
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