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淺談頭先露臍帶繞頸的分娩結局
目的：探討胎兒頭位臍帶繞頸對分娩結局的影響，選擇合適的分娩分式。方法：對108例臍帶繞頸病例進行回顧性分析．比較其繞頸周數、臍血流S／D值異常對分娩方式及圍生兒的影響。結果 臍帶繞頸周數越多剖宮產率與胎兒宮內窘迫發生率明顯增多，臍血流S／D值異常剖宮產率增高。兩者與對照組比較，差異有顯著意義(P<0 01)。結論 臍帶繞頸不是絕對剖宮產指征，但臍帶繞頸可給圍生兒帶來不良影響，應加強產前診斷及產時監護，一旦出現胎兒宮內窘迫，應及時處理，必要時立即剖宮產結束分娩，臍帶繞頸1周者，可鼓勵孕婦分娩，臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產分娩。臍帶繞頸；剖宮產；胎兒宮內窘迫；新生兒窒息臍血流S／D值
臍帶圍繞于胎兒頸部、四肢或軀干者稱為臍帶纏繞，約90％為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，臍帶繞頸可致相對性臍帶過短，也會發生臍帶過短的影響，導致胎兒或新生兒死亡。臍帶繞頸是引起胎兒窘迫、新生兒窒息的主要原因之一，而新生兒窒息是新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，對于臍帶繞頸在產程中如何處理及選擇何種分娩方式是非常重要的，為探討臍帶繞頸、臍血流S／D值異常對分娩方式及圍生兒的影響，本研究采用回顧性分析的方法對108例臍帶繞頸者進行分析，并與對照組比較。
1資料與方法
1．1一般資料 2010年1月~12月我院分娩總數為1800例，其中臍帶繞頸者360例，無妊娠合并癥、妊娠并發癥及骨盆異常者108例，發生率為20％。臍帶繞頸孕婦年齡為18歲~ 42歲，其中初產婦為84例，占78．1％。
1．2方法采用回顧性分析的方法對108例臍帶繞頸的繞頸周數、臍血流S／D值對分娩方式、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的影響進行分析。胎兒宮內窘迫的判斷標準：胎心率低于120 bpm或高于160 bpm伴羊水Ⅱ~Ⅲ度污染；胎兒監護CST可出現多發晚期減速、重度變異減速；胎心率小于100 bpm，基線變異小于5bpm，伴頻繁晚期減速。新生兒窒息的評分標準采用Apgar評分：0~3分為重度窒息；4~7分為輕度窒息。臍動脈S／D值，以正常妊娠臍帶血流S／D值為標準，正常胎兒臍動脈值與孕周有關，孕38周~42周時胎兒臍動脈S／D值3.1~3.21為正常，否則為異常[1]。
1．3統計學方法采用x2 檢驗。
2結果
2．1臍帶繞頸中臍血流S／D值異常對分娩結局的影響見表1。
S/D異常
表1108例S／D值異常者陰道分娩與剖宮產術的比較由表1可見，臍帶繞頸中臍血流S／D值異常者，剖宮產率明顯高于陰道分娩率，2組比較 （X2=7．74，P<0．01)，差異有顯著性。
2．2 臍帶繞頸周數對圍生兒及剖宮產的影響見表2。
3討論
3．1 臍帶繞頸的原因及診斷臍帶繞頸的發生率13.7％~20％[2]，本研究結果為20％，與報道相同。近年來其發生率呈上升趨勢，原因不明。臍帶繞頸的發生與臍帶過長、胎動頻繁、羊水過多、胎兒小活動空間過大、經產婦腹壁松弛、胎頭遲遲不銜接有關。若孕期有胎位異常史，妊娠已接近或達到預產期，胎頭仍高浮，不能人盆，下推胎頭時，有胎心變化。應行B型超聲及胎兒監護檢查，B型超聲圖像可見臍帶纏繞處的皮膚有明顯的壓跡，臍帶纏繞1周者為U形壓迫，2周者為w形壓迫，3周以上者為鋸齒形壓迫，彩色超聲多普勒可在胎兒頸部發現臍帶血流信號[3]。胎兒電子監護顯示：臍帶受壓可出現頻繁的變異減速，胎心率下降幅度>70bpm，持續時間長短不一，但迅速恢復。
3．2臍帶繞頸對圍生兒的影響臍帶是母體及胎兒氣體交換、營養物質供應和代謝產物排出的重要通道。隨著妊娠進展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多，胎盤血管床阻力下降，血流量增加，臍動脈血流舒張末期的流速也逐漸增加，S／D值則隨孕周增加而下降[4]。用彩色多普勒超聲測臍血流S／D值動態變化，可早期發現臍血流阻力的異常，臍帶繞頸增加臍血流阻力，S／D值則升高。本組臍帶繞頸108例中S／D值異常者出現胎兒宮內窘迫幾率明顯升高，其剖宮產率也明顯增加。胎兒電子監護能早期發現胎心率與宮縮或胎動的關系，當CST或OCT出現變異減速，尤其是中、重度變異減速，提示可能存在臍帶繞頸受壓，為產程中及時處理提供了依據。本研究顯示臍帶繞頸2周以上者，胎兒宮內窘迫的發生率增加，剖宮產率明顯升高。由于產程中嚴密觀察，及時處理異常產程，故降低了新生兒窒息的發生。
3．3 臍帶繞頸的處理臨產前可疑臍帶繞頸者，應在分娩過程中加強監護，若能確診臍帶繞頸周數多，纏繞緊者，應盡早行剖宮產術。產程中胎心監護出現異常，經吸氧、改變體位不
能緩解，出現急性胎兒宮內窘迫，應結合宮口擴張情況決定分娩方式。宮口開全，骨盆各徑線正常者，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面以下，應盡快經陰道助產，否則應行剖宮產術。胎頭娩出時，若臍帶繞頸牽拉過緊，應立即用2把血管鉗鉗夾剪斷臍帶，以便迅速娩出胎兒。
通過以上分析，我們可以看出 ，臍帶繞頸不是絕對剖宮產指征，但臍帶繞頸可致相對臍帶過短，使胎頭浮動不銜接，胎頭旋轉受限，易發生宮縮乏力，而致產程延長，同時，隨著產程的進展，胎先露下降，臍帶受牽拉或受壓使血流受阻時，缺氧可導致胎心異常胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內，給圍生兒帶來不良影響，故應加強產前診斷及產時監護。彩色多普勒超聲測臍帶繞頸及其周數，并測量臍動脈血流S／D值的變化，結合胎心監護，動態觀察產程，臍帶繞頸1周者，可鼓勵孕婦經陰道分娩，一旦出現胎兒宮內窘迫，及時處理，必要時需及時剖宮產。臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產分娩。這不僅能提高圍生兒保健質量，同時，對降低目前不斷升高的剖宮產率也有一定意義。
文獻
[1]曹澤毅，中華婦產. 第2版．北京：人民衛生出版社．2007,345
[2]曹澤毅，中華婦產科學. 第2版．北京：人民衛生出版社．2007,837
[3]樂杰．婦產科學．第7版．北京：人民衛生出版社．2008，213
[4]王宏，張振均．正常孕婦臍動脈S／D值分布IJ1．實用婦產科雜志，1997，13(2)：90~92
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