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肝性腦病的預見性護理干預
本文對48例肝炎后肝硬化出現昏迷前期癥狀的患者進行觀察和護理,認為對肝硬化患者通過嚴密的觀察,一旦出現昏迷前期癥狀及時發現和去處誘因,及早采取相應的和護理措施,對預防肝昏迷的發生及治療肝昏迷降低病死率均有利肝性腦病；誘因；護理
肝性腦病又稱肝性昏迷。是重癥肝病的嚴重并發癥之一是由嚴重急慢性肝病引起,以代謝紊亂為基礎,意識改變和昏迷為主要表現的中樞神經系統功能紊亂的綜合病癥 。原發病多為肝硬化、重癥肝炎,在其病程中多種因素可誘發HEP。大多數肝病有明確的誘因,及時有效地祛除誘因,可預防肝性腦病的發生,大大降低肝性腦病的發病率。
1臨床資料
自2005年10月~2009年10月我科共收治各種肝硬化250例,年齡16~72歲,其中2005~2007年肝性腦病40例, 2008年針對疾病實施細致的健康指導后僅發病8例,以35~52歲發病率最高,男性高于女性。其中上消化道出血16例(33.3% ) ,感染12例(25% ) ,電解質紊亂6 例( 12.5% ) ,飲食不當8 例(16.7% ) ,使用鎮靜劑1例(2% ) ,精神刺激2例(4.1% ) 。
2護理
2.1強化消化道管理,減少有害物質的吸收：肝病時由于內環境改變所致的蛋白質吸收不全,腸道菌群失調等是腸內氨、硫醇、內毒素等有害物質產生和吸收的根本原因。100ml血液約含蛋白質20 g,一次出血后數小時血尿素氮開始升高, 24~48 h達到高峰,因此及時清除腸內積血,保持腸道清潔,維護正常的腸道環境是防止血氨升高的有效措施。①清潔腸道:給予溫鹽水1 000 ml灌腸或弱酸200 ml (食醋加溫水)保留灌腸(忌用肥皂水) ; ②抑制腸內細菌生長:口服新霉素,抑制腸道菌叢,減少代謝產物生成。③抑制蛋白質分解:口服乳果糖,乳果糖口服后完整到達結腸,被腸內糖分解菌分解,通過酸化腸腔、滲透性緩瀉以及促進糖分解菌繁殖而抑制蛋白質分解菌和產生內毒素的致采能避免醫源性因素,準確記錄出入量。每日入液量不超過2 500 ml,尿少時入液量相對減少,以免血液稀釋,血鈉過低;放腹水時,采取多次少量并配以白蛋白輸入,以提高膠體滲透壓,促使腹水回吸收,利尿效果以緩慢、持久、體重下降為理想。及時糾正缺鉀和堿中毒,多補充含鉀高的食物如鮮蘑菇、橘子等。完善各種化驗檢查,據報道肝硬化患者谷氨酰胺活性酶增加與輕微肝性腦病有關[2]。
2.3預防感染：嚴重肝病時由于機體免疫力下降,對細菌毒素的清除能力降低,容易引起感染。感染可使組織分解增加,產氨增加。缺氧,高熱可使氨的毒性增加。腹瀉、失液則加重腎前性氮質血癥的發生。預防繼發感染 嚴重肝病時, T 細胞免疫功能衰竭,肝臟嚴重損傷,合成C3 減少,防衛功能降低,故容易合并多種感染 本組病例中合并自發性腹膜炎 11 例,肺炎1 例。感染后發熱,組織代謝增加,加劇氧的消耗,造成缺氧,肝細胞的壞死加劇而誘發HEP。因此,為預防繼發性感染,須注意采取以下措施。①住單獨病室,加強室間消毒。②嚴密觀察病情,對肝硬化、重癥肝炎腹水患者,凡有不明原因的發熱、腹痛、腹水量進行性增多,利尿劑反應差,病情加重應高度警惕自發性腹膜炎,及時做腹水檢查。③勤查血象,咽拭、痰液、血液等培養。④發現感染及早應用有效抗生素。因此,密切觀察病情變化,測體溫q 4 h,監測排泄物、分泌物的量,腹水性質,腹部有無壓痛、反跳痛等原發性腹膜炎、呼吸道感染的征象。 積極配合醫生使用有效抗生素,嚴格無菌操作,加強病房管理,減少陪人探視,避免交叉感染。
2.4飲食護理：合理飲食是預防HEP 的重要環節 肝病患者免疫功能降低,胃腸功能虛弱,若飲食不當極易出現胃腸功能紊亂, 引起水、電解質失衡。高蛋白飲食可使腸道產氨較多,血氨升高,誘發HEP 應控制蛋白質攝入量。酒精對肝臟損害較大,可加劇肝細胞壞死。本組病例有1 例因飲酒而誘發HEP。因此,指導患者合理安排飲食,保證熱量攝入,低鹽、低蛋白、高維生素,適量脂肪為原則,忌食粗糙、堅硬粗纖維和刺激性食物。肝硬化患者因肝細胞受損,對蛋白質的代謝和耐受能力均降低,如進食大量蛋白質,可使血氨升高而誘發肝性腦病。攝入蛋白質以植物蛋白質為主,因其含支鏈氨基酸較多,且可載留腸道細菌,增加大便量。每日< 70 g。對不能自我節制者,耐心說明并嚴格監護進食情況,并要求家屬配合。當機體處于饑餓狀態時,可使蛋白質分解增加,產氨過多,增加肝性腦病發生的危險,故應保證熱量的供給。
2.5保持大便通暢：了解患者的排便情況,保持大便每日1~2次,有便秘習慣者給蜂蜜,麻油潤腸丸空腹服下,多食香蕉,蔬菜,必要時灌腸。指導患者養成定時排便的習慣。
2.6注意休息,切忌過度疲勞和精神緊張：嚴重肝病患者肝功能受損,代償功能差,勞累可加重肝臟負擔,加劇肝細胞的壞死,精神緊張可能與不良刺激加重中樞神經系統功能失調有關[1] 。為數不少慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院護肝1~2 次,出院后因勞累病情復發,出現HEP 搶救無效死亡。因此,肝病患者須注意休息,勿過度勞累奔波,禁止劇烈活動。
2.7重視心理護理：肝硬化遷延不愈,患者往往對疾病失去信心,而勞累,精神緊張可進一步加重肝臟負擔,加劇肝細胞的破壞，因此應加強心理護理,使其保持輕松愉快的心情,積極配合治療。對患者家屬進行有關飲食知識、誘因,心理衛生等的,有助于增加患者對治療的依從性,降低疾病的反復,鞏固治療效果。
2.8醫源性HEP 誘因不可忽視：醫源性HEP 是指因醫務人員臨床處置不當而誘發者。本組資料顯示比例也較大,其中最常見的誘因為水、電解質失衡,含氮物質的增加以及使用鎮靜劑不當,針對以上誘因我們采取以下措施。①防止腹水消退過快誘發HEP。應用利尿劑時,劑量要適當,從小劑量開始,使腹水緩慢消退,以免尿量過多,致有效循環血量減少和水電解質大量丟失,引起電解質失衡,誘發HEP。用利尿劑期間應每日準確記錄24 小時尿量,測腹圍,每周測體重1~2 次,是動態觀察腹水消長,以及利尿劑使用是否恰當的最好指標。②大量放腹水時要采取相應措施。放腹水有助于減少腹水炎癥刺激和毒素吸收,減輕患者內毒素血癥,而且還有助于減輕腹壓,改善腎動脈血供。但大量放腹水可丟失蛋白。
3結論
消除誘發因素,早期進行護理干預是減少肝性腦病發生,降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施。
[1]初玉琳. 乳果糖治療亞臨床肝性腦病療效觀察. 誤診學雜志,2005, 5 (2) : 296
[2]黎一兵. 肝硬化患者谷氨酰胺活性酶增加與輕微肝性腦病有關. 世界核心醫學期刊文摘. 胃腸病學, 2005, 1 (1) : 59
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