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抗結核藥物致嚴重肝損害20例的護理體會
目的 探討抗結核藥物致嚴重肝損害的護理。方法 回顧性分析20例抗結核藥物致嚴重肝損害患者的臨床資料及護理對策。結果 在護理過程中，做到觀察病情細致，早發現，及時報告醫生，及早處理，及時停用抗結核藥，加強抗炎護肝等綜合及精心護理，多數患者病情好轉。結論 抗結核藥致嚴重肝損害早發現、早診斷、早處理及加強護理，可提高治愈率。護理 肝損害 抗結核藥
目前控制結核病最有效的措施是抗結核藥物的應用。目前我國報告的抗結核藥品不良反應發生率相差甚大[1]，而抗結核藥物所造成的不良反應以肝損害毒性反應最為顯著[2]。
藥物性肝損害是指在治療過程中應用治療劑量藥物時肝臟受藥物及其代謝產物毒性損害或發生過敏反應所引起的醫源性疾病[3]，是藥物不良反應中較為嚴重的一種。王靜等[4]的研究表明抗結核藥物致肝損害嚴重的占1.1%�？菇Y核藥物性肝損害大多數經過治療能恢復正常，少數發生肝衰竭死亡。我院近年來收治的20例肺結核患者，因使用抗結核藥治療而出現了嚴重肝損害，經停用抗結核藥，抗炎、護肝等綜合治療，患者轉危為安。現將護理體會如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組20例結核病人中，男13例，女7例；年齡30-65歲，痰涂陽8例，涂陰12例；初治15例，復治5例。應用的藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸異煙肼。用藥到出現嚴重肝功能損害的時間為20天-3個月。
1.2 臨床癥狀 除了結核病的癥狀外，主要表現為明顯的消化道癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹，20例均有皮膚、鞏膜黃染，尿黃，黃疸加深快，有3例有皮下出血點，2例出現寒戰、高熱，體溫38℃以上，有1例發生肝昏迷。
1.3 實驗室檢查 Hb75-145g/L，白細胞8.0-15.2/109/L，肝功能：血清膽紅素180-500.3μmol/L，天門冬氨酸氨基轉氨酶80－189u/L，丙氨酸轉氨酶125-950u/L，凝血酶原活動度50%－25%。B超檢查：3例提示有腹水，5例肝、脾腫大。
2 護理
2.1 做好患者的基礎護理
2.1.1 病人應絕對臥床休息，因直立體位時肝臟血流量減少40%，運動時肝臟血流量減少80%-85%，而平臥時肝臟血流量增加約40%[5]，有利于肝細胞再生，并可減少體力消耗，有利于肝細胞的恢復。護士應協助患者日常生活的料理，待黃坦消退和肝功能恢復正常后可逐漸恢復活動。
2.1.2 保持病室安靜、整潔、舒適，病室每日定時開窗通風，保持室內空氣新鮮；嚴格限制探視人員，保證患者得到充分休息，控制院內感染發生。
2.1.3 每天對床鋪進行濕式掃床，保持創鋪平整、清潔干凈，預防褥瘡的發生。
2.1.4 口腔及皮膚護理 每天用生理鹽水漱口3次（早、中、晚），保持口腔清潔，消除口腔異味，增進食欲，預防口腔感染。加強皮膚護理：由于大量膽鹽沉積皮膚表面，故皮膚瘙癢，應每日協助病人用溫水檫浴，勤換內衣，保持皮膚清潔，剪短指甲，避免抓傷引起感染。
2.2 飲食護理 耐心向病人解釋飲食與疾病恢復的關系，飲食應以適量蛋白質、糖和豐富的維生素、低脂肪等清淡易消化的飲食，避免食用粗糙、堅硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食管粘膜誘發出血。因肝功能嚴重受損，清除氨的能力下降，故蛋白質飲食要適當控制，以防誘發肝昏迷，若出現肝昏迷時，應嚴禁蛋白質攝入，同時控制鈉和水的攝入量，對腹水病人應給予低鹽飲食，以減少水鈉潴留。 2.3 心理護理 患者多數病情危重，搶救、難度大，患者精神高度緊張，容易產生悲觀、恐懼、急躁、抑郁、甚至絕望等不良情緒，在護理中應多給予精神安慰，通過與病人溝通、交談，建立良好的護患關系，并給予理解、關心、照顧、體貼，以取得患者的信任，使其感覺到有了依靠，護士用通俗語言向患者講解在治療中會出現哪些情況和轉歸等，使其能正確對待疾病，并指導進行自我心理調節，教會其放松身心，如聽優美的。耐心解答病人提出的有關問題，解除病人思想顧慮，避免一切不良刺激，使其情緒穩定，樹立戰勝疾病的信心，有利于疾病的恢復。同時，護士及時主動向患者家屬介紹患者的病情，爭取家屬的配合與支持，家屬對患者的親近、同情會使患者得到安慰，對消除抑郁、消極厭世的心理起到很好的作用。
2.4 嚴密觀察病情變化 定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，準確記錄每日出入量，注意觀察全身皮膚及鞏膜黃染有無消退，注意觀察尿量的變化及尿的顏色和性質，為治療提供依據；注意觀察病人精神神經癥狀，觀察病人的神志、性格和行為有無異常，有無肝性腦病的先兆。
2.5 注意觀察有無出血傾向 肝損害嚴重時致凝血因子合成障礙，因而出現明顯的出血傾向，應嚴密觀察患者皮下有無出血點、瘀斑，有無上消化道大出血，以及有無內臟出血的先兆。
2.6 肝昏迷的護理 有肝昏迷先兆或肝昏迷者，每日給予生理鹽水或弱酸溶液清潔灌腸2次，以清除和抑制腸道毒物及氨的產生和吸收�；颊呷⊙雠P位，頭偏向一側，以保持呼吸道通暢；給予持續低流量吸氧，以改善機體的缺氧狀況，防止腦缺氧。仔細觀察并記錄患者的意識狀態、瞳孔及對光反射，觀察尿的顏色、性質并記錄尿量，保持外陰清潔。
2.7 出院指導 患者經過了2個多月的治療和護理，全部好轉，黃疸消退，肝功能正常，凝血酶原時間、血氨等恢復正常。有9例患者重新選擇對肝臟損害小的抗結核藥物繼續抗癆治療，2例因其他原因停止抗癆治療。指導患者注意休息，避免勞累，增加營養，戒煙戒酒，在醫生的指導下用藥，完成抗結核療程；定期復查胸片及肝、腎功能等，適當鍛煉身體，增強抗病能力，防止上呼吸道感染。
3 體會
3.1 結核病仍然是當今社會中的一個嚴重的公共衛生問題，抗結核藥物的化療是目前控制結核病最有效的措施，短程化療是結核病控制策略的核心[6]，實施國家結核病控制規劃中被廣泛應用，但常常會因為引起肝損害而導致化療的失敗，甚至會引起嚴重肝損害而加重病情，肝衰竭死亡。因此，在使用抗結核藥物時要密切觀察患者的病情變化，有無出現藥物的毒付反應，特別是注意肝腎功能的觀察尤為重要，做到早發現、早診斷、早處理，提高治愈率。
3.2 患者由于在抗癆治療中出現嚴重的肝功能損害，病情往往進展快，變化多，患者心理狀態非常復雜，極易導致精神高度緊張，悲觀恐懼、甚至絕望，因此臨床上認真觀察和分析患者復雜的心理表現，并進行周密細致的護理，加強對患者的心理護理，消除不良心理對疾病治療的負面影響，充分調動自身的積極因素和對治療的依從性，對減輕患者痛苦，提高治療效果，降低死亡率極為重要。
參 考 文 獻
[1] 夏愔愔，詹思延.國內抗結核藥品不良反應發生率的綜合分析[J].中華結核和呼吸雜志，2007,30（6）419-423.
[2]張煒平.抗結核藥物所致肝損害的臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2003,8（1）：82.
[3]張海云，吳揚.藥物性肝損害的發病機制及防治[J].臨床肝膽病雜志，2008,24（6）:466.
[4]王靜，屠德華，李波，等.北京市一線抗結核藥品不良反應發生情況及其對化療工作的影響[J].防癆雜志，2008,30（4）：271-274.
[5]江大秀，張莉.35例重癥肝炎護理體會[J].現代醫藥衛生，25（2）281-282.
[6]衛生部疾病控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南[C].北京：衛生部疾病控制司，2002:1-2.
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