兒童慢性咳嗽臨床淺析

兒童慢性咳嗽臨床淺析

        咳嗽是呼吸系統疾病的常見癥狀, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣, 特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者, 此類患者最易被臨床醫生所疏忽, 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物無效,或者因診斷不清而反復進行各種檢查, 不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的負擔。
        慢性咳嗽的定義：目前認為咳嗽時間持續在 3周以上 ,（也有學者認為咳嗽持續8周以上）又無明顯肺疾病證據的咳嗽稱為慢性咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統常見的臨床癥狀之一。
        慢性咳嗽的病因相對復雜,明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關, 無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時, 慎用糖皮質激素。
        常見引起慢性咳嗽有鼻后滴漏綜合癥、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒細胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等因等。
        1咳嗽變異性哮喘CVA
        1.1定義: 咳嗽變異性哮喘CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。咳嗽為唯一癥狀，常在夜間和（或）清晨發作，多為干咳；運動，冷空氣和上感可誘發咳嗽或使其加重；有的病兒咳嗽有季節性，如春、夏咳重；臨床無感染癥象，或經長期抗生素治療無效；使用支氣管擴張劑可使咳嗽緩解（基本診斷條件）；有個人過敏史或家族過敏史，變應原試驗陽性可作輔助診斷；氣道呈高反應特征，支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷。
         4. 治療: 咳嗽變異性哮喘CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加β激動劑即可, 很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少于6～8周。
        1.2 鼻后滴漏綜合癥鼻后滴漏綜合征（PNDs)，現稱為上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。常表現喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣。常與急慢性、過敏性或非過敏性鼻炎、咽炎、鼻竇炎有關。經針對性治療后咳嗽緩解。
        治療:依據導致UACS的基礎疾病而定。下列病因引起的UACS首選第一代抗組胺劑和減充血劑: ①非變應性鼻炎。② 血管舒縮性鼻炎。③全年性鼻炎。④普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏, 常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑, 常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg /次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1～2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20 m g /次,每天3～4次。改善環境、避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長。
        抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。
對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。
1.3 EB:定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要表現為慢性干咳，或晨咯少許粘痰，痰嗜酸粒細胞常>0.03, 但肺功能正常，無氣道高反應性的證據，PEF變異率正常，糖皮質激素治療效果好。
治療: EB 對糖皮質激素治療反應良好, 治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10～20 m g,持續3～7 d。 1.4GERC:1. 定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見原因。
 ①慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主②24 h食管pH值監測Dem eester積分≥12170, 和(或) SAP≥75%。③排除CVA、EB、PNDs等疾病。④抗反流后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。
1.5 治療:①調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食, 避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位, 升高床頭。②制酸藥:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物) 或H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物) 。③促胃動力藥:如多潘立酮等。④如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。⑤內科治療時間要求3個月以上, 一般需2～4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術治療。
以上約占1歲以上兒童慢性咳嗽病因的80%以上。還有特異病原感染、習慣性和心因性咳嗽呼吸道吸入、多發性抽動癥等原因。
2慢性咳嗽病因診斷具體步驟如下:
2.1 詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時病史可直接提示相應病因, 如吸煙史、暴露于環境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。
2.2X 線胸片檢查, 建議作為慢性咳嗽患者的常規檢查。X線胸片有明顯病變者, 可根據病變的形態,性質選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者如有吸煙、環境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發因素,則進入下一步診斷程序。
2.3檢測肺通氣功能+支氣管激發試驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發試驗陰性,進行誘導痰檢查,以診斷EB。
2.4病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時, 可先按UACS治療,聯合使用第一代H1 受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質激素。治療1～2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。
2.5如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關癥狀,可考慮進行24 h食管pH值監測。無條件進行pH值監測, 高度懷疑者可進行經驗性治療。
2.6懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測。
2.7 通過上述檢查仍不能確診,或試驗治療后仍繼續咳嗽者,應考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。
2.8經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解, 應考慮是否同時合并其他病因。
3
小兒慢性咳嗽最常見病因為UACS和哮喘（包括CVA），其次為GERD，反復呼吸道感染、特異性病原感染等；因年齡及地區而異。全面可靠的病史和詳細體格檢查是正確診斷的前提；根據病史選擇血常規、胸片、肺功能、痰嗜酸粒細胞計數及五官科檢查（鼻竇CT）；病因治療為主，輔以止咳和或化痰治療。

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