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PDCA循環(huán)在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)管理中的應(yīng)用
臨床醫(yī)學(xué)是實踐，臨床見習(xí)則是醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)科理論階段為鞏固所學(xué)的理論知識而進行的初步實踐，是將理論與實踐融合的重要橋梁，也是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要組成部分。因此如何提高醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的質(zhì)量，是教學(xué)管理的重要內(nèi)容之一，我們根據(jù)PDCA循環(huán)管理程序，將醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)分為四個階段進行管理，即教學(xué)計劃、實施、組織和處理。通過循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)新問題、修訂計劃、實施，不斷規(guī)范教學(xué)管理行為，提高臨床帶教老師水平，從而達到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。
臨床見習(xí)是臨床實踐教學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)教育的一個重要環(huán)節(jié)，是理論和實踐相結(jié)合的重要橋梁，是醫(yī)學(xué)生邁入臨床的第一步，對培養(yǎng)學(xué)生的感性認識，從業(yè)興趣，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，以及下一步的實習(xí)和進入臨床工作都會產(chǎn)生深遠的影響[1,2]。因此，如何深化臨床教學(xué)改革,加強臨床教學(xué)管理,是提高臨床教學(xué)和臨床實習(xí)質(zhì)量的保證。我院從2008年起對04級、05級、06七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三個年級的見習(xí)同學(xué)，以“PDCA循環(huán)”管理方法為理論依據(jù)，將計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段運用到醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量管理中，取得了良好的效果，如下：
一、PDCA在醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)管理中的實施
1、教學(xué)管理計劃(P)
1.1 了解學(xué)生基本情況
每屆學(xué)生來我院進行臨床見習(xí)輪轉(zhuǎn)前，教學(xué)管理部門(即科教部)都會與醫(yī)學(xué)院分管七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的年級老師進行詳細的溝通，溝通內(nèi)容包括學(xué)生的思想狀況、基礎(chǔ)理論知識掌握情況、特長愛好等。通過了解，能及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生的整體情況及存在的一些問題，以便在日后的臨床教學(xué)管理中更有針對性地進行管理。
1.2 師資培訓(xùn)
臨床帶教老師不僅要求具備良好的專業(yè)素質(zhì)，而且還要有較強責(zé)任心。總之，為人師表的人格魅力時時刻刻、潛移默化地熏陶著學(xué)生們。我院采取科室主任推薦和個人自薦相結(jié)合的原則，擇優(yōu)上崗，其中負責(zé)科室臨床帶教工作的老師稱之為科室學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師，他的職責(zé)：全面、具體負責(zé)本專業(yè)臨床輪轉(zhuǎn)見、實習(xí)生的帶教工作，指導(dǎo)、配合醫(yī)療小組的帶教工作，查漏補缺，確保帶教質(zhì)量。
科教部每年定期(每半年)為學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師舉行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：職責(zé)介紹、如何上好各類課程(如PBL(Problem-based Learning)課、中班病例討論課)、學(xué)生的考核和學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師的考核等。除此之外，定期召開教研室會議，組織教學(xué)秘書對新上任的學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師進行聽課評估，并就存在的問題提出可行的意見和建議。除此之外，醫(yī)院每年會在全院范圍磷選出一批優(yōu)秀的青年教師，定期送去國外知名醫(yī)學(xué)院(如美國布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國加州大學(xué)洛杉磯分校等)交流。交流的目的一方面有助于鍛煉臨床教師表達能力、提高他們的臨床教學(xué)技能，另一方面也為醫(yī)學(xué)院的留學(xué)生教學(xué)做好師資儲備。
1.3 制訂教學(xué)計劃
根據(jù)七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)大綱和見習(xí)指南要求，各教研室制訂詳細的輪轉(zhuǎn)安排，內(nèi)容包括：理論授課、臨床輪轉(zhuǎn)見習(xí)、教學(xué)查房、病例討論課、PBL、臨床思維和技能訓(xùn)練課、操作培訓(xùn)、自學(xué)等。臨床理論授課自每第四學(xué)年下半年開始至第五學(xué)年上半年。課程內(nèi)容為臨床各系統(tǒng)的部論和重點疾病(常見病、多發(fā)病)，其他內(nèi)容以學(xué)生自學(xué)為主，各科理論課程穿插進行。第四年學(xué)年下半年開始進入臨床輪轉(zhuǎn)，包括內(nèi)科、外科、婦兒三組輪轉(zhuǎn)，每輪共15周，其中最后一周為考核周。
臨床見習(xí)的考核包括出科考核、出輪考核和臨床能力綜合考核，后兩種考核均包括理論考核和臨床技能考核。
2、教學(xué)管理實施(D)
2.1 崗前培訓(xùn)
醫(yī)院科教科在見習(xí)同學(xué)進臨床輪轉(zhuǎn)前一周安排了一個崗前培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括：(1)人文關(guān)懷、職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理教育，幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)價值觀;(2)介紹醫(yī)院概況及各項規(guī)章制度，使見習(xí)生盡快熟悉環(huán)境，自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，服從管理;(3)具體介紹輪轉(zhuǎn)見習(xí)的目的、具體要求、內(nèi)容安排、考核和成績評定，重點強調(diào)學(xué)生新教學(xué)方法的適應(yīng)性、主動學(xué)習(xí)和自學(xué)的重要性;(4)指導(dǎo)學(xué)生如何開展中班病例討論課、PBL討論課等課程;(5)指導(dǎo)學(xué)生如何開展問診、病史采集、體格檢查、病歷書寫及常見疾病的診治;(6)另一重要專題是邀請上一級優(yōu)秀見習(xí)學(xué)生來介紹“如何成為一名好的見習(xí)生?”，新見習(xí)同學(xué)對此專題反響特別好，因為大家同為見習(xí)生，來分享師兄/姐的親身經(jīng)歷，對新見習(xí)同學(xué)更具有啟發(fā)。
2.2 落實教學(xué)任務(wù)
見習(xí)同學(xué)進科后，學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師負責(zé)該科的科室介紹和教學(xué)安排。科室介紹內(nèi)容包括本學(xué)科概況、特點、知識和技能重點、人員結(jié)構(gòu)、科室工作制度等，讓初次進科的同學(xué)對本專業(yè)和科室有個感性認識，為之后的輪轉(zhuǎn)墊定一定的基礎(chǔ)。之后，學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師再將見習(xí)同學(xué)分入各醫(yī)療組，指定醫(yī)療組中固定老師進行“一帶一”帶教。學(xué)生作為醫(yī)療小組中的一員，直接參與管理病人，在臨床教師的指導(dǎo)下，進行采集病史、匯報病情、體格檢查、書寫病例和無創(chuàng)傷性臨床技能訓(xùn)練。Clerkship還注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識，同時強調(diào)在管理病人過程中，不斷地鍛煉學(xué)生的人際交流和團隊精神等綜合能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)態(tài)度和價值觀。
2.3 階段目標學(xué)習(xí)
結(jié)合教學(xué)大綱和臨床工作需要，制訂見習(xí)輪轉(zhuǎn)18個科室(每個學(xué)科一張)的見習(xí)要求。將在本科室臨床輪轉(zhuǎn)必須要掌握的知識點進行總結(jié)，雙面打印到一張卡片上(雙面塑封，大小適宜放入白大褂的口袋)，作為學(xué)生平時自查的依據(jù)，同時也可作為出科考核的要求。
3、教學(xué)管理檢查(C)
3.1 注重平時考核
在學(xué)生輪轉(zhuǎn)期間，學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師定期和不定期檢查學(xué)生對臨床知識的掌握程度，包括病史采集、體格檢查、病例書寫、輔助檢查、臨床操作等項目，實行背靠背的打分機制。如遇合適病例人的話，會在征求病人同意的前提下，在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，盡量多給學(xué)生進行一些操作機會。通過操作，老師一方面可以進一步了解學(xué)生對相關(guān)知識及技能的掌握情況，另一方面也可以提高學(xué)生臨床技能操作能力。除此之外，內(nèi)、外科等教研室老師定期深入病房，與學(xué)生進行交談，了解學(xué)生們對知識的掌握及科室?guī)Ы糖闆r。 3.2 階段(出輪)考核
醫(yī)學(xué)院已建立臨床試題庫，在大內(nèi)/外科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時舉行一個統(tǒng)一的理論考核。臨床技能能力考核目前是由各家自行組織，根據(jù)醫(yī)學(xué)院要求的統(tǒng)一的考核標準對學(xué)生進行考核。每次考核結(jié)束后，各教研室及時將考核結(jié)果及存在的不足反饋給各位帶教老師，方便他們在以后的帶教中不斷地進行改進，以真正在達到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。
3.3 綜合考核
臨床見習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的臨床綜合考核由醫(yī)學(xué)院組織，統(tǒng)一安排。包括理論考核和臨床技能。理論考核內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦、兒、傳染、精神、神經(jīng)等見習(xí)的所有學(xué)科，臨床技能考核包括內(nèi)、外、婦、兒四個學(xué)科，考核內(nèi)容包括SP病人問診、體格檢查、化驗單讀片和臨床操作四項。
3.4 對臨床帶教老師進行滿意度調(diào)查
在每一輪最后一周理論考核前，醫(yī)院科教部請學(xué)生對帶教老師(包括學(xué)業(yè)指導(dǎo)老師和醫(yī)療組的帶教老師)的帶教情況作一個全面的調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：帶教態(tài)度、帶教精力投入、臨床帶教質(zhì)量、各類理論課程的組織及授課質(zhì)量、與學(xué)生的溝通及出科考核組織及實施質(zhì)量。科教科對調(diào)查的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，根據(jù)情況予以院內(nèi)網(wǎng)上進行通報和發(fā)揚。
4、教學(xué)管理處理(A)
處理是對以上3個階段進行總結(jié)，同時也貫穿于3個階段中。每周臨床帶教老師都會組織學(xué)生對教學(xué)工作、見習(xí)情況進行小結(jié)，出科前進行小結(jié)，對出現(xiàn)的問題進行處理，采取相關(guān)措施調(diào)整教學(xué)安排，不斷改進;同時把學(xué)生評價作為改進臨床教學(xué)質(zhì)量的抓手，科教科/教研室會根據(jù)得到的信息，定期修正計劃，把存在的問題及時反饋給臨床教師并提出整改措施，希望借此不斷地改進臨床帶教質(zhì)量，就這樣一輪又一輪地改進，達到不斷提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的目的。
二、結(jié)果
1 PDCA循環(huán)法提高了臨床教學(xué)質(zhì)量
通過應(yīng)用PDCA教學(xué)管理，不僅夯實了醫(yī)學(xué)生的基本理論、提高了他們的臨床操作能力，而且鍛煉了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，與時同時見習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、團隊合作和人文關(guān)懷意識都有了很大的提高。PDCA教學(xué)管理吸引見習(xí)生積極參與到整個教學(xué)過程，提高自我管理、主動學(xué)習(xí)的熱情。PDCA循環(huán)可以使原本一成不變的教學(xué)計劃，針對反饋的結(jié)果進行不斷調(diào)整，做到取長補短、查漏補缺的功效，最后達到提高整體臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。
2 PDCA循環(huán)法提高了臨床帶教老師的帶教水平
臨床教師參與臨床帶教，一方面促使帶教老師不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和授課水平，另一方面促進了帶教老師的自主學(xué)習(xí)。學(xué)生出輪前對帶教老師背靠背的評價機制促也使帶教老師認真?zhèn)湔n、認真授課，最終達到提高臨床教師的綜合素質(zhì)。
3 PDCA循環(huán)法規(guī)范了臨床教學(xué)管理
PDCA教學(xué)管理要求各個環(huán)節(jié)設(shè)計、落實到位，在循環(huán)過程中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，提出解決問題的措施。整個不斷螺旋上升的質(zhì)量改進過程有效地規(guī)范了臨床教學(xué)管理。
三、討論
PDCA循環(huán)又稱其為“戴明環(huán)”或“戴明循環(huán)”，是由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，是一種程序化、標準化、科學(xué)化的保證全面質(zhì)量管理體系運轉(zhuǎn)基本管理方式。PDCA循環(huán)是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了最廣泛的應(yīng)用。國內(nèi)有對醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)的培訓(xùn)方法、形式、內(nèi)容等進行探討，但運用PDCA循環(huán)于醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)教育管理項目研究很少。
幾年來，我院科教部應(yīng)用PDCA循環(huán)原理，對臨床見習(xí)帶教工作進行了系統(tǒng)的管理，既較圓滿地完成了臨床教學(xué)任務(wù)，又較好地完成了醫(yī)院臨床工作，同時又保證了病人安全。實踐證明，PDCA應(yīng)用有利于改變以往只憑經(jīng)驗帶教的傳統(tǒng)做法，使帶教更有方向，學(xué)習(xí)更有目標，帶教情況能夠得到及時反饋，促進教學(xué)相長。在教學(xué)管理上，也進一步地規(guī)范了教學(xué)管理行為，同時促使教學(xué)質(zhì)與量的提高，達到科學(xué)化的管理水平。并通過循環(huán)的規(guī)則不斷發(fā)現(xiàn)新問題，制訂新計劃，沿著PDCA管理循環(huán)將我院的臨床教學(xué)工作不斷地推向前進。
參考文獻：
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