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肺功能檢測在肺手術中的應用和地位
畢業論文1
肺功能檢測在肺手術中的應用和地位
溫宗梅 李明星
上海市肺科醫院麻醉科
術前肺功能檢測(PETs)是評價肺切除術適應征的重要方法,已成為心胸
外科不可缺少的手段之1,其目的在于評價患者是否存在手術風險,明確患者能
否耐受全身麻醉,以及能否耐受手術和何種術式,能否安全渡過圍術期,術后如
何康復等,從而可防止出現術后肺部合并癥,并改善或提高患者術后的生活質量.
本文擬對目前采用的肺功能檢測手段進行綜述,探索肺功能檢測在肺手術中的應
用.
1 常規的術前肺功能檢測項目和意義
術前肺功能檢測常用的指標主要有肺容量和肺通氣功能指標,如肺活量
(VC),用力肺活量(FVC),第1秒用力肺活量(FVC1),第1秒用力呼氣量
占用力肺活量的百分率(FEV1%)和最大通氣量(MVV)等.
臨床資料表明,肺段切除術后肺活量(VC)和最大通氣量(MVV )分別
下降11.2% 和11.6%,肺葉切除術后VC 和MVV 分別下降23.1% 和16.8% ;
據此可推測全肺切除對術后肺功能的損害更大,能進1步降低VC,MVV,和血
氧分壓 [1].由此可見,術前的肺功能檢查,是預測患者術后生存率及術后并發
癥的敏感指標.當VC占預計值百分率(VC%)<50% ,MVV占預計值百分率
(MVV%)<50% ,FEV1.0< 1.0L 或FEV% 70%時無手術禁忌.69%～50%者應慎重考慮,49
%～30% 者應保守或避免手術,30%以下者為手術禁忌.手術前的
FEV1.0>0.8L ,則手術可以考慮,否則認為應禁忌肺葉切除.最大峰流速(Vmax)
與術后的咳痰能力直接相關,大于3L/min者,咳痰能力較好,術后發生痰液
堵塞的機會較小,否則需慎重.其他肺容積時的峰流速(V75,V50,V25)與術后
分泌物的引流和是否容易發生肺部感染有關.若3者皆低于1L/min,則分泌物
的引流差,感染的機會多,需預防性應用抗感染治療.
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
2
表1 高危病人的術前肺功能狀態
肺功能 高危病人
通氣 呼吸頻率 >25/min
FEV1.0 <2.0/L
MVV <55%
VD/VT 0.4-0.6
氣體交換 PaO2 45mmHg
(A-a)DO2 >200mmHg
分流 >10%
循環 EKG 心肌缺血征
Hb >170g/L
心肺儲備功能 登樓試驗 1次<3層
負荷后血氣分析 CO2潴留或PO2下降
目前由于肺通氣功能檢測簡便易行,常作為評價手術適應征的初篩方法,術
前肺功能檢查最常用的指標為FEV1.0,因為FEV1.0與術后死亡和術后肺部合并
癥的相關性高于MVV%.但也有報道,MVV,FVC和FEV1.0預測術后呼衰的
可靠性較差[2].
2 新的術前肺功能檢測項目和意義
(1) 近年來,通過彌散功能測定發現DLCO<60%的患者術后死亡率為25%
[3],放射性核素定量肺顯像檢查(QLS)預計術后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%時,
術后死亡率為50%[4],這1結果提示彌散功能測定和放射性核素定量肺顯像檢查
(QLS)能較為精確地預測術后肺功能和術后呼衰,因而被認為是評價手術適應
征的重要方法.
(2) 心肺運動試驗(CPET)是最有意義的非侵入性檢查技術,綜合反映心與肺
功能,在1定功率負荷下測出攝氧量(VO2 )及2氧化碳排出量 (VCO2 )等代謝,
通氣指標及心電圖變化,可以反映細胞呼吸功能的變化,反映出人體的最大有氧
代謝能力和心肺儲備能力,特別強調心肺聯合功能測定[5].有文獻[6]報道
VO2/kg15ml/min/kg時,90
3
%以上的患者不出現術后合并癥.因為缺氧是術后器官衰竭,乃至死亡的重要原
因.因此,心肺運動試驗(CPET)幾乎成為胸部手術適應征,特別是高危患者手
術適應癥選擇的重要方法.
目前常采用的評價肺切除術適應證的流程和標準[7]如下:
(3) 肺膜彌散功能測定是近年研究的測定肺彌散能力的1種新技術[8].其原
理是肺內氣體彌散在3個水平進行:肺泡內氣體彌散,氣體通過肺泡毛細血管膜
的彌散和氣體與血紅蛋白的結合,以后兩者較為重要.測定肺膜彌散量及肺毛細
血管血量等肺彌散量各成分能反映彌散過程中的不同層面受累.如肺間質纖維化
等病變在早期其它肺功能尚屬正常時即出現肺彌散量減低,通過膜彌散測定,能
闡明肺彌散功能障礙發生的病理生理機制,可作為評價手術適應征的重要方法.
(4) 脈沖振蕩技術(impulse oscillation ,IOS)是基于強迫振蕩技術(FOT)原理,
對脈沖振蕩下的平靜呼吸進行頻譜分析,以測定呼吸阻抗的各組成成分和肺順應
性的1種技術,能客觀地反映呼吸系統阻力和順應性[9,10].IOS是1種精確性高,
重復性好,易操作的肺功能檢測技術,IOS通過外加壓力信號和流速的相位變化
不同的原理,將各種阻力進行區分.頻率低時,波長長,被吸收的少,振蕩波可
達全肺各個部分,因此脈沖頻率為5 Hz時的氣道阻力(R)代表總氣道阻力(R5).
相反,頻率高時,波長短,被吸收的多,振蕩表示中心氣道阻力(R20),R5-R20
>60%
手術適應證
FEV1.0和DLCO
40% 15 <15
手術高危
4
則代表周邊小氣道阻力.低頻X5代表周邊彈性阻力,共振頻律(Fres)是患者的
彈性阻力與慣性阻力相互抵消時的脈沖頻率,此時呼吸阻抗恰等于粘性阻力,所
以Fres是反映粘性阻力的敏感的指標[11].而且IOS優于傳統的肺功能檢查,患
者只需平靜呼吸1 min,即可測出患者呼吸生理的動力學特征,且重復性好,在
1定程度上彌補了傳統肺功能測定中的不足.Fres代表肺的順應性,預測全肺切
除術后呼衰的敏感度,特異度,準確率等高于FEV1.0, 有研究表明Fres與術
后并發呼吸衰竭存在相關性.因此對于低肺功能患者,Fres是預測術后呼吸衰竭
的重要指標.
總而言之,肺功能檢測在肺手術中的地位是非常重要,新的肺功能檢測手段
層出不窮,肺功能檢測結果應結合臨床病史,體檢及其它輔助檢查(如胸部影像
學,纖維支氣管鏡等)綜合分析,對肺手術能提供極有價值信息或依據,孤立地
以肺功能檢查作出臨床診斷乃至病情判斷,則其價值有限.
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