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腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀的原因及其防治研究進展
畢業論文__________________________
腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀的原因及其防治研究進展
李桂成 張安生
湖南郴州市第1人民醫院麻醉科
1,概念
腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀也稱殘留痛或術后腰痛綜合癥,指腰椎間盤突出患者行
腰椎間盤摘除術后,不但術前腰腿痛癥狀未見完全緩解,而且部分患者表現為術前并不感到
疼痛和麻木的部位出現了新癥狀,如骶部疼痛,對側下肢放射痛和麻木以及走路跛行等.但
手術切口疼痛除外.由于其發生于腰椎手術后,臨床表現與腰椎手術失敗綜合癥[2]及其相似.
因此,本人認為腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀可能是腰椎手術失敗綜合癥的臨床表現之
1.而狹義上North [2]僅將腰椎手術失敗綜合癥定義為多次腰椎手術后腰部癥狀沒有任何改
善的1組臨床綜合癥.國內學者王永峰[3]等則將遺留癥狀和腰椎手術失敗綜合癥分類為兩種
不同的腰椎手術后并發癥.然而,兩者是否屬于同1概念,目前尚無學者明確提出此觀點.
2,原因
腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀的產生原因較為復雜.目前其產生的原因主要有以下幾
個方面:(1)原間隙椎間盤再次突出:初次手術髓核組織切除不凈,殘存髓核組織在日后腰
椎活動中使同間隙突出成為可能.陳健[4]對12例腰椎間盤突出癥再次手術的原因進行了探
討,其中9例是殘留髓核再突出.盡管與文獻報道再次突出的發生率14.3%相差較遠[5],但
原間隙椎間盤再次突出仍是腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀不可忽視的1個原因.而且此原
因引起的殘留痛往往發生于術后早期,腿痛和神經癥狀與術前相同或加重,但術后存在1段
無痛期[6].是否需將椎間盤髓核組織徹底切除呢 目前仍有兩種不同看法.1種認為僅需切
除變性突出的髓核組織,另1種認為術中應1次盡量切除,遺留髓核越多,復發率就越高[7].
(2) 脊柱穩定性受到影響:腰椎穩定性遭破壞本身就是腰椎間盤突出1個重要原因,而下
腰椎不穩癥又是腰椎間盤突出癥后路手術后常見的并發癥之1.髓核摘除術后,纖維環的完
整性遭破壞,椎體間交叉纖維松弛,椎間盤塌陷.由于脊柱的內源性穩定因素被破壞,當承
受載荷時不能維持正常位置而產生異常活動[8].特別是當椎體內部分小關節過多地被破壞
后,更易引起腰椎不穩.(3) 忽略術前合并癥,術中神經根管,側隱窩松解不徹底:腰椎
間盤突出癥常合并有腰椎管狹窄,據不完全統計腰椎間盤突出癥患者合并側隱窩和中央椎管
狹窄的發生率分別為57%~58%和7%~14%[9].倘若術前忽略腰椎管狹窄,術中狹窄的神經
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根骨性管道未徹底減壓,極有可能導致手術過程中受損水腫的神經根活動進1步受限,從而
引起術后殘留神經癥狀,而且此類病人的疼痛往往不會隨時間緩解.(4) 手術后瘢痕組織
形成:硬膜外瘢痕指在硬膜外腔手術涉及的范圍內形成的瘢痕或組織纖維化,是機體對創傷
的修復反應,1般于腰椎手術后6周到6個月間形成.張志[10]對腰椎間盤突出癥手術效果
不佳的32例患者進行了手術探查,其中19例患者手術效果不佳是由硬膜外間隙瘢痕引起.
由于瘢痕組織在術后疼痛中扮演了1個重要角色[11],因此,手術過程中術者就更應該注意
無菌觀念,輕柔操作,徹底止血,盡量減少術后瘢痕組織的形成.⑸ 其他原因:比如椎間
隙定位錯誤,椎間隙感染和椎間盤炎,術中手術操作擠壓神經,損傷神經根,造成神經根脫
髓鞘,術后硬膜外血腫,椎間盤摘除后周圍軟組織在1定時間內繼續釋放炎癥介質致術后殘
余痛等等.盡管這些原因引起術后腰腿痛比較少見,但決不可輕視.連樂峰[12]就對腰椎摘
除術后存在神經癥狀的11例作了分析,其中有8例患者的疼痛是由定位錯誤,神經根損傷,
血腫壓迫所致.另外吳厚敏[13]報道稱腰椎手術后關節突關節滑膜嵌頓也是引起髓核摘除術
后急性腰腿痛的原因之1.
3,防治
不但引起腰椎髓核摘除術后殘余神經癥狀的原因錯綜復雜,而且治療也比較棘手.目前
對其處理主要有保守(包括硬膜外和骶管封閉以及中藥和中醫按摩,理療,針灸等方法)和
再手術兩種方法.(1)中藥和中醫按摩,理療,針灸治療:中醫理論認為,腰椎手術后,椎
骨及其附屬組織受損,血溢脈外,離經之血阻滯氣機,淤阻經脈,經氣不利,則為疼痛.因
此通過辯因,辯證施治可使患者經脈通暢,絡脈舒活,加上推拿有松解粘連,軟化瘢痕以及
理療針灸有行氣活血之功效,多數中醫學者[14-15]認為該方法預防和治療腰椎摘除術后殘余神
經癥狀效果明顯.(2) 硬膜外和骶管封閉治療: 硬膜外和骶管封閉不但是腰椎間盤突出癥
主要的保守治療方法,而且該方法用于腰椎髓核摘除術后殘余痛患者,治療效果也肯定[15-16].
硬膜外注射激素復合藥液,不但能減少神經根周圍炎癥滲出,水腫,抑制纖維細胞結締組織
增生,而且復合液中維生素類藥物還起到營養神經,促進代謝作用.同時溶液注入硬膜外時
還產生1定液壓,能分離粘連,起到"液體刀"的作用.盡管硬膜外和骶管封閉是治療腰椎
髓核摘除術后殘余神經癥狀1種較理想方法,但切不可長期反復使用.而且不同的皮質激素
注入硬膜外,治療效果也存在差異[17].因此,治療時這1點也值得考慮.(3)再次手術治
療:腰椎髓核摘除術并發殘余神經癥狀的患者,可先行保守治療,對于治療效果無好轉的患
者再行手術處理,而部分診斷明確的患者可直接行手術治療.盡管目前治療腰椎髓核摘除術
后殘余神經癥狀的手術方式較多,但無論采用何種術式,再手術前均應行相關體格和影像學
檢查,找出病因,明確診斷后再行手術治療,而且術中動作輕柔,要認真及時處理好再次手
術中每1個環節,盡量減少不必要的損傷.何志敏[18]等對腰椎髓核摘除術后再手術的102
例患者的3種手術方式進行討論,認為3種術式治療效果無明顯差異,但減壓植骨融合內固
定可明顯減少多次再手術率.郭鈞[19]等認為,如果估計復發患者切除的關節突及纖維環較
多,或初次手術后已有腰椎不穩表現,應行腰椎植骨融合術.究竟在什么情況下需要植骨融
合內固定術,目前尚存在爭議,1般認為切除關節突雙側大于1/2或切除纖維環大于40%,
需行腰椎融合術.而且,必須加強術后護理,及早進行腰背肌和下肢功能鍛煉.(4)其他治
療方法:比如心理治療,早期康復訓練,腰脊神經后支阻斷術[20]等等.對于椎間盤感染患
者靜脈給與抗炎處理也是其治療方法之1.總之,腰椎髓核摘除術后疼痛原因較為復雜,臨
床工作者在處理這類并發癥時,要具體問題具體分析,針對不同原因,有選擇性地使用最佳
方法進行處理,切不可麻痹大意.
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