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有機磷農藥中毒與臨床搶救
畢業論文【摘要】 目的 探討如何使用解毒劑和盡快達阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈樣癥狀，減輕對重要臟器（心、肺）的損害，以及積極預防反跳，從而提高搶救成功率。方法 迅速清除毒物，盡早使用解毒劑并短期達阿托品化，對癥治療。結果 89例有機磷農藥中毒患者中81例經及時搶救治療3～10天后，病情穩定，痊愈出院；8例出現反跳，其中5例均經嚴密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。結論 有機磷中毒的搶救治療其急性期處理關鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關 ；急性期處理后預防反跳重于治療。
【關鍵詞】 有機磷農藥； 中毒； 阿托品； 乙酰膽堿酶
急性有機磷農藥中毒是急診工作中常見的急癥之1。其作用機制是：有機磷農藥主要是對乙酰膽堿酶的抑制，引起乙酰膽堿積蓄，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后抑制的1系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等癥狀［1］。經積極治療后可使病情緩解，但是如果洗胃不徹底或阿托品減量過快或停藥過早則易出現反跳現象，搶救不及時則死亡率高，同時阿托品化延遲也會導致死亡率增高。這就是本文探討的關鍵。現將我院1999～2006年的89例有機磷農藥中毒患者的治療情況分析如下。
1 資料與方法
1．1 1般資料 89例患者中，男28例，女61例；年齡最大73歲，最小18歲，平均約29歲。服用農藥種類：敵敵畏47例，樂果25例，敵百蟲9例，甲胺磷8例。服毒劑量在20～250ml之間，且均為口服中毒。其中輕度中毒49例，中度中毒32例，重度中毒8例。
1．2 治療方案
1．2．1 迅速清除毒物 89例患者均采用脫去污染衣物，用清水反復洗滌被污染皮膚、毛發，同時用清水反復洗胃，直至洗出液體清澈無藥物氣味為止，然后給予硫酸鎂導瀉。
1．2．2 盡早使用解毒劑并短期達阿托品化 89例患者均采用阿托品和氯磷定治療。短期達阿托品化的時間1般是在搶救的前半小時盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。其使用方法為：輕度則肌注阿托品2～5mg，以后則每隔1～2h肌注1～2mg，直至達阿托品化。達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴密觀察3天以上。中度則靜脈推注阿托品5～10mg，以后則每隔30min肌注2～5mg，直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔4～6h肌注0.5～1mg 1次，直至病情緩解，再嚴密觀察5天以上。重度則靜脈推注阿托品10～40mg，以后則每隔10～20min肌注5～20mg直至達阿托品化，達阿托品化后則每隔2～6h肌注0.5～1mg，直至病情緩解，再嚴密觀察10天以上，預防反跳發生。氯磷定的使用均為0.5～1g靜脈滴注，使用次數則根據輕中重的病情而定。
1．2．3 對證治療 89例患者均根據患者不同癥狀給予及時對癥治療，同時加強護理，預防感染。以維持呼吸功能，維持水、電解質和酸堿平衡。
2 結果
89例有機磷農藥中毒患者中81例均及時搶救治療3～10天后，病情穩定，痊愈出院；8例出現反跳，其中5例均經嚴密觀察病情變化，酌情用阿托品維持5～11天痊愈出院，余3例死于呼吸衰竭。而發生反跳的時間1般為急性中毒的10h～6天，樂果中毒反跳時間較晚，大多在中毒的第5～9天。
3 討論
根據上述治療結果可以看出及時徹底的清除毒物，預防反跳，盡早的使用解毒劑、短期盡快地達阿托品化以及及時對癥處理是治療有機磷中毒的關鍵。這里值得提醒的是短期達阿托品化的時間筆者1般是在搶救的前30min盡快達阿托品化，達阿托品化的時間長短則主要取決于首劑阿托品的用量。同時在治療過程中患者病情1旦好轉、穩定，不要疏忽大意，而更要嚴密觀察以防止反跳。如果1旦發生反跳，則要引起高度重視及時處理，才能減少死亡率。
降低死亡率為了降低死亡率，1是短期阿托品化，短期達阿托品化和首劑使用阿托品的量很關鍵；因為阿托品能與M膽堿能受體結合競爭性地阻滯乙酰膽堿對M受體的激動作用，從而阻斷節后膽堿能神經對平滑肌、腺體和心臟等效應器官的支配。劑量很大時還能阻斷神經節N膽堿能受體。因而對抗血液中因有機磷中毒而儲蓄的大量乙酰膽堿；拮抗患者毒蕈樣癥狀；阿托品在體內1般在靜脈推注后12h內，有85%～88%從尿中排除，當再次追用阿托品時因為首劑阿托品量足夠大，它在短期內不能完全代謝，這就能保證有足夠的阿托品對抗在體內積儲的大量乙酰膽堿，同時有利于在短期內達阿托品化［1］。2是防止反跳，有機磷中毒發生反跳是因為：（1）阿托品減量過快和停藥過早；（2）洗胃不徹底，殘留毒物吸收再次出現中毒；（3）與中毒藥品種類有關，如氧化樂果，對硫磷及內吸磷等；（4）與中毒持續時間有關；（5）與臨床醫師經驗不足，對反跳的先兆癥狀缺乏認識或者未全面仔細觀察病情變化而失去搶救機會有關。
對阿托品及復能劑使用，提倡早期、足量、反復、準確給藥，盡快短期內達阿托品化；阿托品化的維持給藥不得少于72h，樂果中毒不得少于1周。阿托品給藥方法，以靜脈給藥較佳，可持續均勻的拮抗有機磷的毒性，緩解患者的毒蕈樣癥狀。但是阿托品應用指標是達阿托品化，而避免阿托品中毒。阿托品停藥指標，主要依靠膽堿酶活力高低而定，如中毒癥狀完全消失，膽堿酯酶活力穩定在50%～60%以上可考慮停藥觀察。
對樂果中毒反跳病例，仍主張在使用阿托品及復能劑的同時，輸注新鮮全血，以降低反跳死亡率。對并發呼吸衰竭的病人，可考慮氣管插管或氣管切開。進行機械通氣，以保證肺的通換氣，避免因缺氧而加重中毒。
總之，有機磷中毒的搶救治療急性期處理關鍵是短期達阿托品化，這與首劑使用劑量和維持劑量有關 ；急性期處理后則預防反跳重于治療，切不可麻痹大意放松后期的觀察、治療。病情觀察要仔細，治療要全面，防止并發癥的出現。另1方面，阿托品減量不宜過快，停藥不能過早是治療搶救和預防反跳發生的主要措施，出現反跳現象應盡早使用阿托品，以維持患者生命，減少死亡。
【參考文獻】
1 麻世跡.實用內科急癥手冊，第2版.上海：上海科技教育出版社，1995，292.
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