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經(jīng)皮樞椎椎弓根螺釘固定治療Hangman骨折研究
畢業(yè)論文作者(冒號(hào))：盛建明 徐華梓 池永龍 王向陽
【摘要】 ［目的］探討應(yīng)用經(jīng)皮樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療Hangman骨折的可行性和臨床療效。［方法］應(yīng)用經(jīng)皮樞椎椎弓根螺釘固定治療Ⅰ、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者7例，術(shù)前Ⅰ型患者單純頸圍固定，Ⅱ型及ⅡA型患者經(jīng)顱骨牽引復(fù)查X線復(fù)位滿意后手術(shù)，手術(shù)所有操作均在C型臂X線機(jī)透視下完成。［結(jié)果］本組病例中1例螺釘誤入椎管后于次日行螺釘方向校正術(shù)，其余6例均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪8～36月，平均18月，7例患者均骨性愈合，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，頸椎活動(dòng)范圍接近正常。［結(jié)論］經(jīng)皮樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)內(nèi)固定簡(jiǎn)單，對(duì)患者的生理破壞少，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，是治療Ⅰ型、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折1種較好的手術(shù)方法。
【關(guān)鍵詞】 樞椎 經(jīng)皮 Hangman骨折 骨螺釘
Abstract(冒號(hào))：［Objective］To examine the clinical outcomes of patients with Hangman fracture by using pertacuneous transpedicular screw fixation.［Method］From February 2004 to August 2007，seven cases of Ⅱ and ⅡA type of Hangman fracture according to Levine?Edwards classification achieving anatomic reduction by skull traction were treated with pertacuneous transpedicular oseteosynthesis with screw system.We investigate the clinical outcome according to the analysis of the data in the period of operation and follow?up.［Result］One case had the operation to calibrate the direction of screw in the next day because the screw was mistakenly put into the vertebral canal，the other six cases had no related complications.Follow?up time was 18 months （range 8～36months）.All patients had bony union，and neurological function had complete recovery；the range of neck rotation was restored normal.［Conclusion］Pertacuneous transpedicular oseteosynthesis with screw is a less trauma，safe and effective method in the treatment of Ⅱ and ⅡA type of Hangman′s fracture achieving anatomic reduction by skull traction.
Key words(冒號(hào))：axis；pertacuneous；Hangman fracture；bone screw
Hangman骨折為雙側(cè)樞椎椎弓根骨折伴或不伴樞椎前移。不穩(wěn)定性Hangman骨折在過去僅行外固定牽引治療，近年來手術(shù)治療方式逐漸開展起來，經(jīng)樞椎椎弓根螺釘固定可以直接固定骨折，使骨折得到解剖對(duì)位并矯正局部后突，不損傷殘存完好的前縱韌帶，保留了C2～C3椎體間的運(yùn)動(dòng)功能。我院自2004年2月至2007年4月對(duì)7例Hangman骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 1般資料 本組7例，男5例，女2例，年齡18～58歲，平均38歲，病程1d～4周，平均8d，車禍傷5例，墜落傷2例。其中合并顱腦損傷1例，有昏迷，2h～1d完全清醒；合并肢體骨折2例，有傷肢的腫脹、畸形；合并其他椎體骨折1例（L1），有腰背部疼痛。7例均有枕頸部疼痛，頸部僵硬，活動(dòng)時(shí)加重。3例合并有前額或下頜處皮膚挫傷；2例合并有頸脊髓損傷（ASIA分級(jí)C級(jí)1例，D級(jí)1例）。診斷上除頸部疼痛癥狀外，還包括頸椎正側(cè)位X線片，CT及MRI。按照Levine?Edwards的分型［1］，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅡA型3例。
1.2 治療方法 除1例Ⅰ型骨折患者用外固定支具固定外，余所有病人均選擇了顱骨牽引，起始重量為2kg，逐漸增加到4kg，并根據(jù)損傷機(jī)制、移位和成角情況選擇牽引方向及頸部位置，牽引時(shí)間3～6d，平均4d。牽引期間床旁X線攝片復(fù)查了解復(fù)位情況，并依據(jù)X線片復(fù)查調(diào)整牽引，復(fù)位后改用中立位牽引，牽引重量為2kg維持，所有患者待骨折基本復(fù)位后行后路經(jīng)皮樞椎椎弓根內(nèi)固定手術(shù)（Ⅰ型骨折患者強(qiáng)烈要求手術(shù)故給予手術(shù)治療）。手術(shù)在全麻鼻插管麻醉下進(jìn)行，顱骨牽引帶入手術(shù)室。在頸2、3棘突2側(cè)各做約1～2cm小切口，鈍性分離肌肉、軟組織至頸2側(cè)塊，在透視下確定進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘方向，套筒保護(hù)下鉆孔、施攻，擰入螺釘行椎弓根固定。術(shù)后戴頸圍3d后開始下地活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月去除頸圍。
2 結(jié)果
所有病人隨訪8～36月，平均18月，均獲得骨性愈合，病人頸部疼痛、僵硬、4肢麻木、乏力癥狀消失。合并脊髓損傷的Hangman骨折2例由C級(jí)、D級(jí)恢復(fù)到E級(jí)。本組病例中1例螺釘誤入椎管后于次日行螺釘方向校正術(shù)。其余未出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、傷口感染、內(nèi)固定物斷裂及松動(dòng)等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
3 討論
3.1 Hangman骨折的治療方法目前仍有較大的爭(zhēng)論。多數(shù)作者認(rèn)為Ⅰ型骨折總體上是1個(gè)穩(wěn)定骨折，行顱骨牽引后頸圍石膏或Halo?vest支架外固定能使絕大多數(shù)患者得到很好的治療效果。Ⅲ型骨折多數(shù)極不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。對(duì)于Ⅱ型和ⅡA型骨折是否需要手術(shù)治療是爭(zhēng)議最多的地方，傳統(tǒng)的治療方法是顱骨牽引后頸圍石膏或Halo?vest支架外固定。隨著上頸椎手術(shù)操作日見成熟和頸椎生物力學(xué)研究不斷深入，使得內(nèi)固定手術(shù)治療的療效更為確切可靠。因此，對(duì)于Ⅱ型和ⅡA型骨折的外科治療傾向于手術(shù)內(nèi)固定。各家報(bào)道的手術(shù)方法很多，目前比較流行的方法是經(jīng)樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定。該方法為單節(jié)段固定，避免單節(jié)段融合，減少了對(duì)頸椎生物力學(xué)的干擾。應(yīng)用C2椎弓根螺釘治療C2椎弓根骨折可使骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，加壓固定確切，且無生理功能的破壞，所以Judet稱之為“生理性重建手術(shù)”，并為不少學(xué)者所提倡［2］。經(jīng)樞椎椎弓根內(nèi)固定可提供良好的穩(wěn)定性，能在1定程度上滿足抗拉力、抗剪切的骨折愈合要求。在骨折解剖復(fù)位的同時(shí)，還恢復(fù)了樞椎下關(guān)節(jié)突對(duì)抗樞椎屈曲前移的鎖止功能。
缺點(diǎn)是術(shù)中不能暴露樞椎椎弓根的內(nèi)上緣來指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向，進(jìn)釘點(diǎn)全憑透視下術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來確定，在理論上增加了螺釘穿破椎弓根壁及椎動(dòng)脈壁損傷椎動(dòng)脈、神經(jīng)根、硬脊膜幾率。另外，經(jīng)皮手術(shù)需反復(fù)透視來定位及確定術(shù)中螺釘?shù)淖呦颍@大大增加了術(shù)者在X線中的暴露，這對(duì)術(shù)者的健康是不利的，所以我們強(qiáng)調(diào)術(shù)者術(shù)中穿鉛衣及鉛頸圍保護(hù)，盡量減少X線對(duì)術(shù)者的損傷。
3.2 手術(shù)并發(fā)癥 經(jīng)樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療hangman骨折，最大危險(xiǎn)在于椎動(dòng)脈損傷與脊髓神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)報(bào)道中有10%的病人并發(fā)椎動(dòng)脈損傷。而神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相對(duì)較低，僅占0.2%。我們應(yīng)該對(duì)這種并發(fā)癥有高度的重視，因?yàn)?旦發(fā)生，處理比較困難，而且可能有比較嚴(yán)重的后果。另外，后期并發(fā)癥可能有骨折不愈合、畸形愈合，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，鵝頸畸形、慢性頸痛不適等。所以我們術(shù)后應(yīng)注意對(duì)患者的外固定保護(hù)及合理的指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期門診復(fù)查，盡量早期發(fā)現(xiàn)問題，早期處理。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ Levine AM，Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1985，67（2）(冒號(hào))：217?226.
［2］ Taller S，Suchomel P，Lukas R，et al.CT guided internal fixation of a hangman’s fracture［J］.Eur Spine J，2000，9 （5）(冒號(hào))：393?397.
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