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疝環充填式無張力疝修補術在老年易復發疝中的應用
畢業論文【摘要】 目的 評價應用疝環充填式無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的價值。 方法 1999年5月～2003年12月應用充填式補片實施疝環充填式無張力疝修補術治療高危易復發性腹股溝疝148例側，其中合并高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大有尿潴留史者44例，便秘38例，肝硬化腹水14例。 結果 全組均痊愈出院。1例近期復發經處理痊愈，1例陰囊血腫。 結論 疝環充填式無張力疝修補是1種更為有效、安全、更經濟的手術方式，能有效地減少復發，適應證廣。
關鍵詞 腹股溝疝 無張力 疝修補術
Appilication of inguinal hernia with high risk of recurrence by the perfix device repair
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of the perfix device repair in treatment of inguinal herni-a with high risks of recurrence.Methods 148cases of inguinal hernia with high risks of recurrence admitted from1999to2004were analyzed.They were performed repair by using the perfix plug.Their average age was78（65～86）years.52cases combined with high blood pressure and brain infract，55cases with chronic obstructive pneumonia，44cases with prostate hypertrophy，38cases with chronic constipation，14with liver cirrhosis and ascites.Results All cases were cured，1case relapsed.Scrotum hematoma occurred in1case.Conclusion The repair with the perfix plug could reduce the recurrence of inguinal hernia.It is more efficiency and safe，and it is worthy of wider application.
Key words inguinal hernia tension-free hernia repair
腹股溝疝是老年患者中的常見病、高發病，手術修補是根本治療方法，但因老年人常會合并各種疾病而致疝修補術后疝復發率極高。手術修補不外乎傳統的有張力性疝修補方法及應用補片的無張力疝修補術。近年來應用補片進行的無張力疝修補術已成為疝修補術的主流，尤其以疝環填充式無張力疝修補術的突出優點而成為疝修補手術的里程碑。
1 資料與方法
1.1 1般資料 1999年5月～2003年12月我院收治老年高危易復發性腹股溝疝患者130（共148側），其中斜疝98例側、直疝50例側，均為男性，平均年齡78歲（65～85）。高危因素:（1）年齡>65歲;（2）復發疝45例，其中1例曾行4次修補術;（3）合并癥:高血壓腦梗死者52例，慢性阻塞性肺炎55例，前列腺肥大曾有尿潴留史44例，便秘者38例，肝硬化腹水14例，疝嵌頓25例。
1.2 手術方法 麻醉首選連續硬膜外麻醉，2例局部浸潤性麻醉靜脈輔助。常規分離疝囊旁組織，高位結扎。疝囊大者離斷，疝囊小者直接回納，再以錐形網塞填充內口，疝囊底部與網塞頂部縫合固定1針，基底部固定在疝環平面腹膜筋膜上，再將平片補片置于精索后平貼后，縫合固定于腹股溝韌帶及聯合肌腱或腹內斜肌下緣，下端縫于恥骨結節。徹底止血后復位精索關閉創口。所用的補片為Mesh-prefixplu補片。
2 結果
全組均痊愈出院。術后次日即可下床活動。近期復發1例，出現并發癥1例。發生并發癥者為高血壓腦梗死后巨大腹股溝疝嵌頓行急癥修補。因內環口大達6cm，置2個錐形充填物。手術順利結束。但術后第3天咳嗽后出現手術側腹股溝區及陰囊明顯腫脹，考慮為血腫，3周后血腫吸收，疝無復發。另有1例患者為4次疝修補術后復發行再次修補，時值開展初期，按常規找到疝囊后，補片修補，結果術后1周自內環口內側方再次發生疝內容物疝出。可能為當時合并直疝和斜疝，手術僅修補了斜疝之內環口，而直疝之內口并未得到修補，考慮到補片的特性為致粘連性，經疝托等加壓處理2周后，缺損的直疝內口得到了粘連加強，不再疝出。其余病例無復發及并發癥發生。
3 討論
3.1 疝修補術的發展 自1887年Bassini開展了疝修補術以來，經過各種修補方法的改進，從單純加強腹股溝管后壁，到縫合腹橫筋膜修補內環口，各種經典的傳統腹股溝疝修補術1直有較高的疝復發率，達到5%～10% ［1］ ;復發原因與修補手術有較高的張力，并與破壞了正常的解剖層次結構有關。而1998年Rutkow ［2］ 等學者統計300多例無張力疝修補術，術后復發率≤2%，明顯降低了。運用補片進行無張力疝修補術使疝的治療有了里程碑式的發展。聚丙稀網片生物相溶性好，強度大，能誘導纖維結締組織長入，與組織有良好的“尼龍搭扣”作用，且其網孔較大，有利于引流，不易導致感染。傳統的疝修補術無論是加強前壁還是加強后壁的修補方法都存在修補后局部組織張力高、易復發等問題。
3.2 張力疝修補術的特點 疝環充填式無張力疝修補術的重要原則:（1）高位游離疝囊，而非高位結扎疝囊，既要在疝囊的基底部完全暴露腹膜前脂肪墊，充分游離后回納入腹腔，再經內環口置入錐形疝環充填物，底部與內環口鋪平固定。（2）仔細查找疝環口，確定有無騎跨疝以及疝環是否特別大，此時往往需要置2～3個錐形充填物，以完全填塞疝環缺口。（3）放置網塞充填物后，再于腹股溝管后壁放置成形平片補片，自恥骨結節至內環上緣。能加固直疝3角區薄弱的作用，加強腹股溝管后壁及直疝3角區，故成形補片的作用重在預防今后因腹股溝管區域可能出現的組織薄弱而致疝的復發。無張力疝修補術既修補了腹橫筋膜的缺損，又能使組織無張力，疝環填充物使內環口消失，更可分散腹腔內的壓力。因此無張力疝修補術更符合修復腹股溝管的解剖生理功能 ［3］ 。
3.3 環充填式無張力疝修補術的適應證 無張力疝修補術適用于各種類型的腹股溝疝，包括股疝、斜疝和直疝。尤其是各類復發疝和巨大疝。按Nyhus分型方案 ［4］ ，腹股溝疝按內環和腹股溝管后壁缺損程度分為4型:Ⅰ型:斜疝內環正常;Ⅱ型:斜疝，內環擴大，腹股溝管后壁完整，腹壁下血管無移位;Ⅲ型:腹股溝管后壁缺陷包括Ⅲ A ，直疝;Ⅲ B ，斜疝，內環擴大侵犯和破壞直疝3角的腹橫筋膜;Ⅲ C ，股疝;Ⅳ型:復發性疝。按此分型方案，對腹股溝疝的修補宜采用個體化治療，針對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，為減少復發，應采用補片進行無張力修補術，尤其是Ⅲ B 和Ⅳ型，因復發率高，應注意修補技術。疝修補理論發展到現在根本變化有1定的解剖生理學基礎 ［5］ 。只有符合以下條件才可有效降低復發:（1）保持正常的解剖層次結構;（2）充填疝環，加強腹股溝管后壁;（3）無張力。無張力疝修補術的手術操作要點正是從這3點基本要求出發的，使得缺損的腹壁得到了有效的加強，有效地減少了疝的復發。
4 結論
疝環充填式無張力疝修補術遵循了現代疝修補的基本原則和要求，手術操作和理論易理解和掌握，是1種簡單有效的手術，是1種更為有效、安全、更經濟的手術方式，有著廣闊的發展前景。
參考文獻
1 馬頌章.無張力疝修補手術的進展.中國實用外科雜志，2000，20（9）:564-565.
2 Alan W Robbins，Ira M Rutkow.疝環充填式修補與腹股溝疝手術.外科理論與實踐，2002，7（6）:477-478.
3 Rutkow IM，Robbins AW.The marlex mesh perfix plug qroinhernio- plasty.Eur J Surg，1998，164（7）:549-552.
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