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逆行雙矩形髓內(nèi)釘治療脛骨下段骨折
畢業(yè)論文【關(guān)鍵詞】 脛腓骨下段骨折
脛腓骨下段骨折在臨床中較為常見，由于該處的解剖比較特殊，且常同時伴發(fā)較重的軟組織損傷，臨床處理時頗為棘手，如果處理不當易造成諸多并發(fā)癥。我院1998~2004年6月采用矩形髓內(nèi)釘逆行穿釘治療脛骨下段骨折18例，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組18例均為新鮮骨折，男12例，女6例，年齡19~65歲，平均36歲。開放性骨折5例，閉合性骨折13例。骨折類型：橫形骨折9例，粉碎性5例,螺旋形骨折4例。致傷原因：車禍傷12例，重物砸傷3例，墜落傷3例。
1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，小腿前路小切口，術(shù)中盡量少剝離骨膜，選擇適當長、寬的矩形釘2枚，于內(nèi)踝尖上方1.5~2.0cm處及踝關(guān)節(jié)前外側(cè)上方1.0cm腓骨內(nèi)側(cè)緣處進針，進針方向與縱軸成20°～30°角，矩形釘尖端預(yù)彎15°~20°，兩釘達斷端后先擊1枚于近折端髓腔，復(fù)位，捆扎碎骨塊，交替將2釘擊入髓腔。釘尾留骨皮質(zhì)外約0.8mm，如斷端有少許縫隙則于足跟處縱向叩擊加壓。開放性骨折經(jīng)徹底清創(chuàng)后固定方法同上。固定完畢，做踝關(guān)節(jié)伸屈及內(nèi)外旋活動，檢查骨折端有無松動，滿意后無張力縫合切口，留置負壓引流。
1.3 術(shù)后處理 患肢置于布朗氏架上抬高患肢3~7天，并做膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。24~48h更換敷料并拔出引流管。4~6周后下床扶拐行走。
2 結(jié)果
18例病人隨診時間6~18個月，平均12個月，按吳岳嵩療效評定標準［1］：優(yōu)：切口1期愈合，骨折達解剖對位，6個月內(nèi)骨愈合，膝踝關(guān)節(jié)功能正常，共11例（61.1%）；良：切口1期愈合或延期愈合，骨折達解剖或近解剖對位，骨6~9個月內(nèi)愈合，膝踝關(guān)節(jié)功能基本正常，共6例（33.3%）；中：切口延期愈合，骨折近解剖對位，骨9~12個月內(nèi)愈合，踝關(guān)節(jié)功能差，伸屈30°~60°，共1例（5.6%）。
3 討論
3.1 適應(yīng)證及矩形髓內(nèi)釘?shù)倪x擇 適應(yīng)證為距踝關(guān)節(jié)上5cm骨骺閉合的脛骨下段骨折，包括8h內(nèi)的開放性骨折（Gustilo Ⅰ度、Ⅱ度）［2］，矩形釘長度為患者健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝尖的距離。寬度以X線側(cè)位片髓腔最窄處測量，同時準備大小各1mm等長矩形釘各1支。
3.2 脛骨下段骨折的治療 目前有多種方法：如手法復(fù)位石膏外固定、跟骨牽引石膏外固定、外固定架固定、加壓鋼板內(nèi)固定、Ender釘或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等。以上固定方法均存在不同缺點：石膏固定后容易導(dǎo)致膝踝關(guān)節(jié)僵直［3］，外固定架需經(jīng)常調(diào)整，臨床上因為調(diào)整不當或不及時致畸形愈合者并不少見［4］，且還有護理困難、活動不方便等缺點；Ender釘?shù)臋M截面為圓形，對脛骨上下1/3處穩(wěn)定性差，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)［5］；帶鎖髓內(nèi)釘價格昂貴，操作繁瑣，對設(shè)備配置要求高，且對脛骨遠端固定勉強，使推廣受1定限制；鋼板對骨外膜損傷大，為偏心固定存在應(yīng)力遮擋，可致骨延遲愈合和骨不愈合，且脛骨下段內(nèi)側(cè)軟組織薄弱，鋼板的置入增加了容積，致皮膚張力大，不利于切口愈合。
3.3 矩形釘固定的機制 雙矩形釘在髓腔內(nèi)呈“X”形分布在髓腔最窄處4點接觸形成“3點相嵌”的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，兩釘?shù)膬啥似饛椥怨潭ㄗ饔谩ａ數(shù)墓潭ㄐЧc釘?shù)膹椥郧秹杭傲Ρ塾兄苯雨P(guān)系。順行矩形釘內(nèi)固定脛骨下段骨折因脛骨下段髓腔寬大，彈性嵌壓不足及力臂較短，較難形成理想的固定效果，而逆行矩形能較好地解決這1問題，且經(jīng)應(yīng)力測試，固定效果滿意［6］。
3.4 手術(shù)操作應(yīng)注意的問題 （1）矩形釘?shù)拈L、寬選擇應(yīng)適合。如果過長，則可能穿破骨皮質(zhì)甚至關(guān)節(jié)面，過短則不能達有效固定。如果寬度過大，則進入困難，寬度過小則容易退釘。（2）脛骨遠端骨皮質(zhì)較薄弱，如果進行角度不恰當，就可能引起釘進入髓腔困難及遠端骨皮質(zhì)劈裂。（3）當為粉碎性或斜形骨折時，可用鋼絲環(huán)扎加強，增強骨折端的穩(wěn)定性。
3.5 逆行矩形釘固定的優(yōu)點 （1）費用低、手術(shù)操作及所需設(shè)備簡單，特別適用于基層醫(yī)院。（2）手術(shù)損傷小，對骨內(nèi)膜影響小，很少破壞骨外膜。（3）中心性彈性固定，固定可靠且不改變力學狀態(tài)，可早期下床行走。（4）取釘容易。
【參考文獻】
1 吳岳嵩，王新偉，陳建武.矩形髓內(nèi)釘治療脛骨骨折4682例.10年臨床統(tǒng)計及分析.上海：全國第8屆骨折內(nèi)固定學術(shù)會議論文匯編，1997，10-13.
2 朱通伯.處理開放性骨折及關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的新觀點.中華骨科雜志，1995，6：693.
3 劉植珊.實用骨科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995，706-708.
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5 吳岳嵩.矩形髓內(nèi)釘設(shè)計及臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，1991，6：405.
6 史方悌，孫全球，李淮崗，等.逆行雙矩形釘內(nèi)固定治療脛骨下段骨折.中國畸形外科雜志，2003，8：575-576.
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