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談顱骨缺損鈦網修補手術操作心得體會
摘要： 目的 總結顱骨缺損鈦網修補手術操作的體會。方法 76例患者進行顱骨缺損鈦網修補術，均采用覆蓋法。鈦網手工塑形修補57例，電腦三維塑形顱骨修補術19例。結果 術后僅6例（7.9%）術區出現積液，其余70例（92.1%）恢復順利。結論 顱骨缺損鈦網修補手術操作中選擇恰當的方法能取得良好的手術效果。
關鍵詞： 顱骨缺損；鈦網修補
顱骨缺損鈦網修補術因操作簡便、安全在臨床中廣泛采用。我院2005～2008年共行顱骨缺損修補76例，效果滿意、并發癥少，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共76例，男55例，女21例，年齡7～61歲，平均32歲。缺損原因：顱腦外傷去骨瓣減壓術后57例，凹陷性粉碎性骨折12例，高血壓腦出血減壓術5例，骨瘤術后2例。顱骨缺損部位：額部6例，顳部10例，頂部8例，枕部4例，額顳部7例，顳頂部15例，額顳頂部18例，雙側額顳頂部5例，枕頂部3例，缺損面積最大12 cm×14 cm，最小3 cm×3 cm。
1.2 修補材料 修補材料選自美國OsteoMed公司產的三維鈦網、自攻鈦螺釘,術前常規塑形或電腦三維塑形、高溫消毒。
1.3 手術時機 顱骨缺損后3個月～1年，平均5.2個月。骨窗部位壓力不高，局部無感染、潰瘍、皮膚缺損等。
1.4 手術方法 全組患者均在全麻下采用覆蓋法手術。兩種鈦網塑形情況：鈦網手工塑形應用57例，鈦網電腦三維塑形顱應用19例。鈦螺釘固定鈦網。
2 結果
全部病例均一期愈合，術后局部凹陷消失，外形復原滿意，三維CT檢查鈦網塑形好，部分患者原有神經功能癥狀有所改善，均無感染、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發癥。術后僅術區出現積液6例（7.9%），抽吸1～3次，積液吸收。隨訪6～12個月，均無鈦釘脫出、鈦網移位外露、邊緣翹起、中央內陷或頭皮受壓紅腫等現象。
3 討論
顱骨缺損鈦網修補術易于掌握，但是術中、術后仍有一些細節需要注意以提高手術療效，減少并發癥。手術分為3個階段：（1）鈦網植入前期；（2）鈦網植入期；（3）鈦網植入后期。
3.1 鈦網植入前期
3.1.1 切口選擇 如無血供障礙，原則上利用原手術切口。因大部分皮瓣與硬膜或腦皮層粘連，分離不當易傷及腦組織，所以首選原手術切口下方有顱骨處切開頭皮，如果原手術瘢痕位于顱骨缺損區內，通常能將皮膚擠拉到骨緣外再切皮。這種做法可以安全、快速地分辨出組織層次。
3.1.2 分離皮瓣 皮瓣自帽狀腱膜下層及顳肌下分離，應保留一定厚度的皮瓣，當出現黃色的脂肪顆粒時，提示已切破帽狀腱膜，頭皮分離過薄。硬腦膜完整者分離皮瓣比較容易，如果硬腦切開后未作硬腦膜減張縫合，腦表面僅為纖維組織層，操作時應小心，一旦出現腦脊液漏則嚴密縫合，如有修補困難應用肌膜或骨膜覆蓋漏口，邊緣用生物膠粘貼固定。在顳區，為了避免損傷腦組織，不必勉強在腦表面分離顳肌，可以將顳肌剖為兩層，鈦網置于顳肌之間。
3.1.3 術區止血 粘連的瘢痕組織中，新生的毛細血管豐富，分離后創面可能廣泛出血，首先使用雙極電凝器止血，止血時輸出功率不宜過大，同時應避免反復電凝，過于灼燒會使軟組織壞死，容易感染［1］。而且硬腦膜不完整時，也容易損傷腦表面。電凝小的出血動脈后，采用壓迫、雙氧水沖洗、止血紗布貼敷等方法一般能使滲血停止。
3.2 鈦網植入期
3.2.1 鈦網的塑形、固定 手工塑形的鈦網往往在準備固定時，就能夠發現局部鈦網隆起，其尖端較為銳利，類似骨嵴狀，通常需要重新改變鈦板曲度，因為鈦網硬度較強，這種方法費時費力。可以用鐵銼將局部隆起銼平，還可以“十”字形剪開鈦網隆起部分，折向隆起的反方向，并剪去多余重疊的鈦網。電腦三維塑形的鈦網則能夠避免上述問題的出現，但因費用高，尚不能完全替代手工塑形。在顱骨表面因生理性凹陷或隆起，鈦網邊緣與顱骨之間往往存在空隙，手工塑形與電腦三維塑型的鈦網都可以出現這類現象，但后者發生率較低，鈦網本身有較大內應力，強行鈦釘固定，鈦釘受到鈦網彈力過大，容易松動脫出。如果將此處鈦網修剪成花瓣狀［2］，降低局部內應力，則使鈦網與顱骨緊密貼近，易于固定，鈦釘受力小，也不會松動，對鈦網彈力大的部位還可以用多枚鈦釘固定。靠近中顱底的顳骨缺損區顳鱗較薄鈦網固定困難，而且有顳肌保護，因此也沒有必要用鈦網完全覆蓋（仿顳肌下減壓術原理）。
3.2.2 鈦釘的使用 旋轉鈦釘時當其頂端接觸鈦網后，立即停止旋轉，否則容易破壞螺紋間骨質，使鈦釘處于虛緊固狀態。出現上述情況，應更換鈦釘位置，還可以用碎骨屑混合EC耳腦膠填充釘孔，約10 min后重新放置鈦釘。于術前在CT掃描的骨窗位測各擬放置鈦釘處的顱骨厚度，有選擇地使用長短不同的鈦釘。顳骨鱗部過薄時可外移釘孔到稍厚處，防止鉆透內板引起出血。或于顳鱗部鉆孔用粗絲線捆扎法代替鈦釘，既安全又減少費用。
3.3 鈦網植入后期 術中常規用細絲線懸吊硬膜或腦表面纖維組織層，鈦網與頭皮間放置引流管，適當加壓包扎，24～48 h后拔除引流管。為減輕頭皮水腫選用可的松、七葉皂苷鈉等藥物，無論術中術后都應防止感染，除了預防性使用抗生素外，應及早暴露手術切口以保持干燥。
綜上所述，顱骨缺損鈦網修補術中細節對于手術的成功起著重要的作用，術前詳細設計、認真準備，術中仔細操作，充分注意到每一步操作的要點以取得滿意的療效。
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