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探析頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性
頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支和耳后靜脈、枕靜脈等匯合而成，沿胸鎖乳突肌淺面斜向下后行，在鎖骨中點上方2-5cm穿頸深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。體表投影為下頜角至鎖骨中點的連線。
[摘要]目的探討頸外靜脈穿刺及其護理干預在心源性休克患者救治中的應用方法及價值。方法選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，按照隨機數字法分為兩組，各50例，觀察組實施頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，對照組進行外周靜脈置管及護理相關干預，比較兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數及留置時間，兩組干預前后患者心率及平均動脈壓變化情況，并統計兩組搶救成功率。結果觀察組穿刺耗時短于對照組(P<0.05)，穿刺成功所需次數少于對照組(P<0.05)，導管留置時間長于對照組(P<0.05)，干預后兩組心率慢于對干預前對照組(P<0.05)，平均動脈壓高于干預前(P<0.05)，且干預后觀察組心率慢于對干預后對照組(P<0.05)，平均動脈壓高于干預后對照組(P<0.05)，觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高于對照組的50.0%(P<0.05)。結論針對心源性休克患者，實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，能顯著縮短開放靜脈通道所需時間，減少穿刺次數，維持患者生命體征平穩，提高救治成功率。
[關鍵詞]頸外靜脈;護理;心源性休克;救治;靜脈穿刺
心源性休克患者，因心臟泵血功能降低，機體有效循環血量顯著減少，從而導致體內交感神經一腎上腺髓質系統的顯著興奮，進一步加重心臟負擔，同時導致外周小動脈的收縮，進而引起外周血管總阻力的增加以及心肌耗氧量的增加，心臟負荷加重。如果能在早期進行干預，積極進行搶救，維持有效的心臟功能及循環血量，降低一系列應激反應導致的機體炎癥因子釋放等瀑布效應，促進微循環的改善及體積血壓的維持，阻斷心源性休克病理生理過程的發展及惡化十分重要。
而針對休克患者，往往因其循環衰竭，外周靜脈塌陷，導致靜脈穿刺困難。此時選擇頸外靜脈穿刺置管，能較快的開通靜脈通道，有利于心血管活性藥物的使用以及血容量的維持，顯著縮短微循環缺血缺氧時間，改善患者預后。本研究主要探討頸外靜脈留置針穿刺在微循環衰竭患者搶救中的應用價值，現報道如下。
一、資料與方法
1.1一般資料
選擇2011年2月～2015年6月本院收治的心源性休克患者100例，所有患者均經臨床表現及既往病史確診為發生心源性休克，所有患者入組時均與其本人或家屬簽署知情同意書，并申報醫院倫理委員會批準，按照隨機數字法分為兩組，各50例，其中觀察組：男29例，女21例，年齡50～85歲，平均(75.3±2.1)歲，此次發病時間1～6h，平均(2.1±0.3)h，既往合并高血壓者42例，冠心病者49例，糖尿病者21例，慢阻肺者11例;對照組：男30例，女20例，年齡50～85歲，平均(75.5±2.1)歲，此次發病時間1～6h，平均(2.0±0.3)h，既往合并高血壓患者41例，冠心病患者48例，糖尿病患者20例，慢阻肺患者12例，兩組性別、年齡、病程及既往合并常見內科疾病等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2護理干預方法
1.2.1觀察組
(1)穿刺及留置導管護理：在穿刺過程前先使用5mL一次性使用注射器抽取少量稀釋肝素生理鹽水沖管并將穿刺針針頭與套管針進行連接，在持續負壓下將穿刺針針頭刺入血管病在可見通暢回血，此過程應盡量避免盲目進針而穿破血管，在穿刺過程中做好患者心理護理，穿刺成功后密切觀察穿刺部位是否存在滲血、滲液以及局部腫脹與炎癥表現，做到早期發現及時處理，同時盡量保證穿刺一次成功率，減少因穿刺對患者造成的疼痛刺激而加重心肌氧耗，一旦患者出現異常表現需及時處理，必要時拔除導管并行對癥支持處理。穿刺成功后在日常護理中還應對穿刺部位周圍皮膚進行每天1次的碘伏消毒，并密切觀察敷料情況，一旦出現敷料滲濕等需要及時更換，以減少感染發生。另外在患者洗頭、洗澡時，首先要加強對穿刺部位的護理保護，避免生水濕潤，同時在以上活動后還應配合及時的敷貼更換，減少因粘貼不牢而導致的導管脫落或者感染。
(2)輸液過程護理：在通過頸外靜脈輸液時，首先要密切觀察輸液速度，因頸外靜脈較為粗大，故需要嚴格控制輸液速度尤其針對心源性休克患者，切實做好避免因輸液速度過快而造成的循環負荷過重而加重心衰甚至急性肺水腫的發生，當患者合并血容量不足且使用呼吸機時，因頸外靜脈與胸腔相隔較近，故需密切觀察嚴防液體走空甚至因胸腔負壓傳導而導致空氣進入可能。在每次輸液開始時需使用肝素鹽水注射器負壓回抽，確定回抽有血后再使用生理鹽水沖洗導并連接輸液器。如果回抽未見回血，注射器沖洗存在阻力時，應考慮留置針導管堵塞可能，應及時拔出留置針，此時切忌使用注射器加壓推注導致血栓栓塞。在輸液結束后，應使用肝素鹽水推注達到肝素封管作用，同時配合輕壓導管針前端后緩慢推注手法，已達到促使封答液體充滿導管針的目的，在肝素封管成功后及時夾管以確保封管液保留在套管針內達到抗凝效果。
(3)并發癥預防的護理：在實施頸外靜脈穿刺過程及置管后留置期間，所有操作均應嚴格按照無菌技術進行，避免通過頸外靜脈留置針逆行抽血、采血操作，以減少醫源性感染的發生。留置過程中還應遵醫囑使用相應抗菌藥物預防和治療感染。針對穿刺點周圍皮膚使用無菌透明敷貼固定，并定期做好敷料更換及消毒處理，一旦出現敷貼的潮濕、松動、卷曲及滲血滲液等現象需要即刻更換，確保穿刺部位干燥，避免局部紅腫等炎癥反應。同時還要做好患者的健康教育，告之其日常護理方法，避免使用手抓穿刺部位或導管等，尤其在洗頭與洗澡時，一定要做好避免淋濕穿刺部位敷貼的預防工作，留置導管期間加強個人衛生。臨床上為避免導管相關性感染，一般建議頸外靜脈穿刺置管后留置時間在7d以內，一般以3d為宜，在患者病情好轉后盡早拔除更換外周靜脈進行穿刺。
1.2.2對照組對照組則采用常規外周靜脈開放，對患者四肢淺表靜脈均進行暴露，通過多人同時操作法進行外周淺表靜脈的穿刺置管處理，其他護理措施如心理護理、飲食指導、生命體征觀察等處理均與觀察組相同。
1.3觀察指標
對所有患者住院期間護理相關情況進行分析與總結，并通過電話及護理門診復查方式，進行持續1周的跟蹤隨訪，比較兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數及留置時間，兩組干預前后患者心率及平均動脈壓變化，并統計兩組搶救成功率。
1.4統計學處理
應用SPSS13.0進行，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
2.1兩組穿刺耗時、穿刺成功所需次數以及留置時間比較
觀察組穿刺耗時顯著短于對照組(P<0.05)，穿刺成功所需次數顯著少于對照組(P<0.05)，導管留置時間顯著長于對照組(P<0.05)。
2.2兩組干預前后患者心率及平均動脈壓變化情況比較
兩組干預前心率及平均動脈壓差異無統計學意義(t=0.214、t=0.213，P>0.05)，干預后兩組心率顯著慢于對干預前對照組(t=15.583、t=6.845，P<0.05)，平均動脈壓顯著高于干預前(t=33.749、t=9.193，P<0.05)，且干預后觀察組心率顯著慢于對干預后對照組(t=9.436，P<0.05)，平均動脈壓顯著高于干預后對照組(t=25.340，P<0.05)。
2.3兩組搶救成功率比較
觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高于對照組的50.0%(P<0.05)。
三、討論
在心源性休克的救治過程中，經常遇到患者因循環衰竭而出現外周靜脈塌陷導致建立靜脈通道困難情況發生，此時未能及時開放靜脈通路，對于采血化驗以及搶救藥物的給予均造成極大影響，一旦遇到外周靜脈穿刺困難時，臨床上急需一種能及時解決問題的方法。針對該種情況，本研究推薦使用頸外靜脈穿刺置管。
本研究觀察組選擇頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，發現觀察組穿刺耗時短于對照組，穿刺成功所需次數少于對照組，導管留置時間長于對照組(P<0.05)。證實使用頸外靜脈穿刺，其穿刺耗時短，成功率高，且術后留置時間長，從而可顯著提高危重患者尤其是合并休克患者的救治成功率。究其原因可能與實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，因頸外靜脈是人體最粗大且相對表淺靜脈之一，位于頭頸部，暴露簡單，同時頸外靜脈其管徑粗，在充分充盈時，其最大管徑甚至可達1.0cm，且該靜脈走行淺表，相對于頸部平行，且位置恒定易辨認，尤其在心跳驟停以及各種原因導致的休克狀況下均能清晰可見，故在針對危重患者實施搶救過程中護理人員不至因緊張而導致穿刺失敗甚至看不清或摸不清穿刺血管，且本研究觀察組針對實施頸外靜脈穿刺過程中加強患者心理干預，取得患者主動配合，針對可能并發癥及時處理，減少并發癥發生率，提高臨床護理效果，并為其他擬實施頸外靜脈穿刺患者做到示范作用，提高患者對治療信心及治療依從性。
同時雖然干預后兩組心率慢于對干預前對照組，平均動脈壓高于干預前，但干預后觀察組心率慢于對干預后對照組，平均動脈壓高于干預后對照組。證實實施頸外靜脈穿刺置管及護理相關干預，患者其生命體征相對平穩，患者救治效果更為理想。究其原因可能與觀察組實施的頸外靜脈穿刺置管，在搶救心源性休克患者過程中，顯著避免了因微循環灌注不足導致的外周淺表靜脈塌陷而出現的外周靜脈穿刺困難，促使患者獲得及時藥物干預。縮短了穿刺時間，提高了穿刺成功率，同時有利于藥物快速進入患者體內而起到臨床效果。最后針對搶救成功率研究發現，觀察組搶救成功率達到78.0%，顯著高于對照組的50.0%(P<0.05)。亦進一步證實針對心源性休克患者使用頸外靜脈穿刺置管能顯著提高患者救治成功率。故通過本組研究可以認為：針對心源性休克患者，實施頸外靜脈穿刺及護理相關干預，能顯著縮短開放靜脈通道所需時間，減少穿刺次數，維持患者生命體征平穩，提高救治成功率。
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