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討論基于問題學習教學法在ICU臨床中的應用論文
基于問題學習(PBL)的教學方法是一種以學生主觀學習為主，教師引導為輔的新型教學模式，由Barrows 教授于1969 年在加拿大的麥克馬斯特大學創立。隨后，PBL 教學法逐漸在醫學、護理學、藥學等多個學科的教育中取得成功。臨床藥學是將藥學專業知識與臨床實踐能力相結合的學科。對于重癥加強護理病房(ICU)專業的臨床藥師教學而言，需要在一年培訓期間內，使學員了解ICU 常見疾病和診療技術，熟悉醫療文書;分析和評價藥物治療方案，制訂適宜的藥學監護計劃。因此，臨床思維及發現問題與解決問題能力的培養十分重要。在以往的培訓實踐中，往往采用講授式教學方法，學員常感到知識點枯燥難懂，實踐時難以舉一反三。而PBL 教學法則是在一個主動的學習氛圍中，引導學員進行學習和思考，培養學員應對實際工作的能力。本文擬介紹我院臨床藥師培訓基地ICU專業PBL教學實踐的經驗和體會。
1 PBL教學法的實施要點
PBL 教學法核心是基于問題式學習或以問題為導向的學習，具有開放性、廣泛性、系統性和探究性等特點。PBL教學法對教師有很高的要求。對于ICU臨床藥師的師資來說，首先要熟練掌握相關學科知識，如醫學基礎知識、藥學專業知識、臨床藥學專業技能和專業發展前沿;其次，要有縝密的邏輯能力，制訂提綱，總結提問的重點;再次，還要有較好的組織能力，引導和鼓勵學員解決問題;最后要能駕馭教學節奏，控制教學進度。在ICU 臨床藥師培訓過程中開展PBL教學應本著循序漸進的原則，要求學員掌握堅實的學科知識;同時，要注意提高學員的口頭表達、邏輯推理、總結歸納等能力。按照原衛生部臨床藥師培訓指南的相關要求，ICU臨床藥師培訓分為專業理論知識培訓、綜合素質培訓、臨床知識與技能培訓、藥物知識與臨床用藥實踐技能培訓、溝通與交流技能培訓等。而PBL教學法更適用于具有基本的臨床和藥學知識基礎的學員進一步培養臨床用藥思維和藥學監護能力。因此，筆者推薦在藥物知識與臨床用藥實踐技能培訓階段開展PBL教學。
2 PBL 教學法在ICU臨床藥師培訓中的應用舉例
實施PBL教學時，帶教藥師應按照教學計劃的要求，結合臨床實際情況準備1～2 個典型病例，根據病歷摘要，提出引導問題。在教學前一周將案例發給每位學員，供學員們進行預習并查閱相關文獻。同時，告知學員，教學課上教師還會針對案例的藥物合理使用、藥學監護點以及藥物不良反應等方面提出各類問題，要求每位學員均要發言，并說明解答的思路和依據。
2.1 應用實例
1患者男性，26 歲，體質量60 kg，腎移植術后2 個月，受涼后出現發熱，體溫39.2 ℃，咳嗽咳痰。先后給予阿莫西林/克拉維酸、頭孢他定等藥物治療，癥狀逐漸加重，出現低氧血癥、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。收入ICU 后，給予氣管插管、機械通氣輔助治療，血常規顯示：白細胞計數(WBC)為9.0×109 L-1，中性粒細胞比例(GR)為82.9%，血紅蛋白(HGB)為107 g/L。胸片顯示：肺紋理增粗，雙肺大片狀影。給予主要治療藥物頭孢哌酮/舒巴坦、甲潑尼龍等。引導問題及學員答案。課程進行時，首先請學員閱讀病歷摘要，總結治療要點并回答引導問題。回答過程中，教師可根據學員回答的正確性和完整性，進一步提問啟發思考或引導討論。回答完畢，由教師總結問題的答案并進行點評，對藥物治療中的難點可給予詳細的講解。例如，第1 個問題學員均基本回答正確。第2、3題學員回答均不完整。患者腎移植術后2 個月，為機會感染的高發期，除了常見的病原菌，還應排查病毒、真菌、肺孢子菌等機會病原菌，在初始治療期間，也應覆蓋上述病原菌。教師還可繼續提問，引導學員制訂適宜的藥學監護計劃。例如，患者血肌酐190 μmol/L，推薦的抗感染藥物應如何使用?針對ARDS如何進行藥物治療?應用中有什么注意事項?通過這個病例，可以使學員了解腎移植術后患者肺部感染的癥狀、體征、輔助檢查、常見病原體等與一般肺部感染患者存在較大差異，且不同感染發病有特定的時間點;初始治療方案也與一般患者大相徑庭。出現難以糾正的低氧血癥、ARDS以及肝、腎功能不全等并發癥時，往往會產生治療矛盾問題，如抗菌藥物需要根據患者肝、腎功能調整劑量，免疫抑制劑可能需要減量，糖皮質激素在特定情況下可以謹慎使用。
2.2 應用實例
2患者女性，57 歲，2009 年因慢性腎功能衰竭開始規律腹膜透析維持治療，2012 年9 月12 日無明顯誘因出現腹膜透析液混濁，后出現體溫升高，達39.2 ℃，伴腹痛。查腹膜透析液常規顯示：淡黃色、微混濁。血常規顯示：WBC為14.61×109 L-1，GR 為78.8%，診斷為急性腹膜炎，9 月25 日收入ICU。入院后，給予美羅培南、去甲萬古霉素等抗菌藥物治療，行腹透拔管術、床旁血濾，體溫、WBC略有下降。10 月10 日停用其他抗菌藥物，給予利奈唑胺600 mg，靜脈滴注，bid。10 月11 日血常規顯示：WBC 為3.47 × 109 L- 1，GR 為0，淋巴細胞(LY)為57.3%，單核細胞(MO)為33.4%，血小板計數(PLT)為165×109 L-1。10 月12 日血常規顯示：WBC為2.43×109 L-1，GR為0、LY為63%，MO為29.6%，PLT為260×109 L-1。
教師不僅要引導學員學習腹膜透析患者腹膜炎的發病特點和治療要點，還要使學員了解利奈唑胺特殊的不良反應，包括PLT減少、周圍神經病變以及乳酸酸中毒等。同時，要求學員結合藥品不良反應知識，進行不良反應的報告、評價和處置。這也是臨床藥師日常工作的重要組成部分。最后，還應向學員介紹案例并發的GR減少癥具體的臨床處理和轉歸情況。鑒于患者無感染中毒性休克指征，且WBC減少與更換藥物有明顯的時間關系，臨床藥師建議停用利奈唑胺，給予粒細胞集落刺激因子100 μg，每日1 次，對癥治療。10 月14 日血常規顯示：WBC 為9.10×109 L- 1，GR 為41.6%。之后，換用其他抗菌藥物，未再次出現WBC及GR減少。通過兩個具體病例的PBL 教學，學員可以從中掌握腎功能不全患者的抗感染治療和相關不良反應及處理。較以往死記硬背可更加客觀地了解書本的知識，為以后參與臨床藥物治療打下一定基礎。
3 結語
隨著時代的發展，單一的教師陳述性教學難以滿足培養臨床藥學實用性人才的需求;而PBL教學實踐中，針對師生共同感興趣的專題展開討論，激發了學員的興趣，形成了努力學習、認真思考的學習氛圍。同時，學員間相互啟發，活躍了思維，強化了基礎知識，提高了理論聯系實際和臨床思維能力。實施PBL 教學法，對帶教藥師也產生了深刻影響。通過對課程的準備，不僅提高了教師自身的教學設計能力、課堂管理能力和綜合概括能力，通過師生互相討論，還建立了融洽的師生感情，有效促進了教師教學質量的提高和學生知識的積累。
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