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肺部疾病治療臨床研究論文
目前電視胸腔鏡手術（VATS）已成為胸外科主要手術方法之一，其微創和臨床優勢已成為共識［1］。傳統VATS為3～4個切口，也作為臨床應用的“金標準”，但其在胸部某些疾病的應用中也存在一定的問題，因而國外有作者曾對氣胸等行單操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已將其手術方式應用于肺癌肺葉切除術［3-4］。結合我院特點，我科自2008年1月至2010年6月,采用單操作孔VATS治療肺部疾病158例,對其臨床應用價值進行分析，探討單操作孔VATS治療肺部疾病的手術操作方法及臨床應用效果。
1對象與方法
1.1臨床資料
本組共158例,男117例,女41例；平均年齡40.67（15～83）歲。CT顯示肺部病灶為肺部塊影、結節、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊腫等；病灶位于右側胸腔104例,左側胸腔48例,雙側胸腔6例（肺大泡4例、結節2例）。術前明確診斷為良性67例,肺癌3例，其余患者為術中冰凍及術后病理檢查確診。全部病種包括：氣胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺錯構瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺結核球44例、肺癌8例，158例患者的臨床資料見表1。
1.2手術方式
手術方式采用雙腔氣管內插管、全身麻醉,健側臥位,胸腔鏡鏡孔位于腋中線第7或第8肋間。根據病變部位（在第3、4、5肋間，腋中線與腋前線之間）另作1個約2～3cm切口作為操作孔，純屏幕操作,采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。雙側同期手術時先行右側,重新擺放體位再行左側。術中胸膜腔閉鎖、粘連嚴重及出血者均在第9肋間增加一個切口，應用單向式肺葉切除術的手術切口［5］。本組共行病變局部切除151例,單肺葉切除7例，雙側胸腔同期肺手術6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺葉切除部位:右肺上葉1例,右肺中葉1例,右肺下葉2例;左肺下葉3例。術后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28號引流管，引流管均置于胸頂（圖1）。患者術后均在復蘇室恢復或在胸外ICU不超過12h，若無禁忌證均回到胸外科病房。
1.3術后處理方法
術后疼痛處理均應用鎮痛泵（5mgloadingdosefollowedby1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時一起停止。均根據氣體和液體量決定拍胸部X線片的時間，并根據胸部X線片結果決定是否拔除引流管。
2結果
2.1全組患者早期臨床結果
158例患者無圍手術期死亡和嚴重并發癥，均無術中輸血和使用相關血液制品。4例氣胸同期行雙側手術；1例雙側肺結節患者同期行雙側肺楔形切除術，術中病理診斷均是肉芽腫性結節；1例肺癌患者行右肺上葉結節楔形切除術（術中病理診斷為肉芽腫性結節），左肺下葉結節術中病理診斷為肺腺癌而行左肺下葉切除術＋系統淋巴結清掃術。所有患者術后均在術側觀察孔處置入28號引流管，頂端均在胸頂，術后均無明顯積液和積氣，順利拔除引流管。
2.2肺部良性疾病患者結果
肺局部切除患者平均手術時間18（5～60）min；平均出血33（5～95）ml，無術中輸血；術中增加切口10例，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴重，4例為術中出血；術后平均住院時間2.5（2～4）d，平均住院費用17884（15476～25387）元。
2.3肺癌患者結果
單肺葉切除（包括淋巴結清掃）患者平均手術時間128min（50～220min）；平均出血量180（80～478）ml，術中未輸血；術中因胸膜腔閉鎖而增加切口1例；平均住院費用42385（38965～57695）元；術后平均住院時間4.7（4～7）d。
3討論
由于電視胸腔鏡技術的日益成熟和器械的更新，更主要的是專家操作技術的提高，使許多腔鏡下的操作可以在同一操作孔中完成，帶來更“微創”的效果［6］，許多作者均進行了嘗試并積累了經驗。
3.1單操作孔VATS的優勢和缺點
單操作孔VATS應用于肺部手術的初衷是因為傳統3個小切口胸腔鏡的腋后線切口具有以下不足：一是由于背部肌肉層次多、血供豐富，易出血且不易止；二是術后腋后線切口，肌肉及神經損傷，患者常感疼痛明顯；且有感覺異常和運動輕度障礙［2,7］。基于以上三點，單操作孔切口設計主要是取消腋后線切口，而相對延長腋前線切口約0.5～1.0cm，所有操作器械均由一個操作孔進出。同時腋前線切口相對延長后，此部位多為肋間肌，肌肉層次少，易止血且彈性高，故不會對機體造成更大的損傷，術后疼痛輕，對感覺和運動影響也較小。本組158例患者應用單操作孔VATS，其中152例均順利完成手術。肺局部性手術者的手術時間、出血量和并發癥、治療費用均與傳統三切口胸腔鏡手術相當；而肺癌肺葉切除患者的出血量和手術時間均高于單向式VATS肺葉切除術［6］，分析其原因可能與手術操作者腔鏡手術經驗及單操作孔肺葉切除術自身技術要求高有關；另外器械進出相互干擾和角度問題也是影響手術的重要因素。單操作孔VATS切口設計自身也存在以下缺點：一個操作孔，所有操作器械均由此口進出，存在器械之間的相互干擾，經常存在一個器械進去之后，另外的器械無法進入或無法運動的情況。此外，對于靠近背側或膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來困難；器械需要反復，順次進出，從而增加手術時間。另外對粘連嚴重的患者和術中出血可能導致手術無法操作。對初學者不易掌握，且容易造成周圍器官及組織損傷。本組158例患者中有10例術中增加切口，其中6例為胸膜腔閉鎖或粘連嚴重，4例術中出血，改為單向式肺葉切除切口，均順利完成手術。
3.2病例的選擇
由于手術切口設計本身有一定的缺陷，以此對病例的選擇十分重要，否則無法順利完成手術。從本組158例患者臨床應用結果發現，肺良性疾病是單操作孔的最佳適應證，尤其是氣胸或孤立性肺結節或腫塊；而胸廓有改變或畸形者，胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者不適合。單操作孔肺葉切除術，我們認為病例選擇范圍較之于傳統胸腔鏡要小，只有當手術操作熟練后才能應用；對于雙肺下葉周圍型肺癌且肺裂發育好的患者可以考慮［3］，但單操作孔對左、右隆突下淋巴結的清掃均較困難且風險大。單操作孔VATS切口設計總體遵循胸腔鏡切口設計原則。但有下幾點可供參考：
（1）鏡孔（觀察孔）距病灶要遠（多用腋中線）；
（2）操作孔要根據病灶而定（腋前線與腋中線之間，第3、4、5肋間），但不能距病灶和操作部位太近，因為有時2～3種操作器械進入時，相互干擾無法完成操作，同時切割縫合器鉗口無法張開，因此要有一定距離，有時遠一點更有利于操作；
（3）操作孔要緊貼肋骨上緣，且要垂直，不要在皮下形成隧道。
總結本組手術患者的經驗，單操作孔VATS可以完成大部分胸部良性疾病的手術治療，且不增加手術時間、并發癥及手術費用；相反還可以降低術后疼痛和感覺運動異常的發病率，具有一定的臨床應用優勢。而對于肺癌肺葉切除術，要根據自己的實際情況及患者的情況酌情應用。因此只要病例選擇得當，單操作孔VATS可以作為適合患者選擇的一種手術方式。
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