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談腹部創(chuàng)傷１１０例診治體會
摘要：目的：通過對我院20年間收治腹部創(chuàng)傷患者的治療，總結(jié)積累治療經(jīng)驗，指導(dǎo)臨床治療腹部創(chuàng)傷。方法：通過110例不同方式的腹部創(chuàng)傷接受保守或手術(shù)方式治療，獲得最佳治療方案，最佳治療時機。結(jié)果：本組治愈率為95.46%，死亡率為4.54%，無術(shù)中死亡。結(jié)論：積極明確診斷、積極采用保守手術(shù)治療，術(shù)后積極控制感染，糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，可明顯提高患者治愈率。關(guān)鍵詞：腹部創(chuàng)傷；治療；體會
我院1985年2月～2005年1月20年間收治腹部創(chuàng)傷患者110例。現(xiàn)將有關(guān)資料整理報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組病例中，男性98例，女性12例。年齡4～71歲，平均26.8歲。閉合性損傷69例（62.5%），開放性損傷41例（37.5%）；腹部撞擊傷52例（46.9%），刀刺傷27例（24.6%），擠壓傷24例（21.6%），墜落傷7例（6.9%）。PATI評分＞25分1例（1.1%），21～25分2例（2.0%），15～20分1例（0.87%），＜15分14例（12.5%）。
1.2 術(shù)前狀況
本組病例有明確的傷史，都伴有不同程度的腹痛、嘔吐癥狀，典型腹膜炎74例（67.3%），腹部穿刺59例（53.8%），陽性54例（92.0%），血壓＜12/8 kPa16例（14.1%），胸腔積液1例（0.9%），B超提示肝脾破裂36例（33.1%），腹部透視見膈下游離氣體14例（12.5%）。
1.3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)
肝破裂13例（11.7%），脾破裂31例（28.2%），小腸破裂17例（17.5%），結(jié)腸破裂10例（9.13%），胃破裂9例（7.88%），大網(wǎng)膜破裂10例（9.1%），十二指腸破裂3例（2.7%），腸系膜破裂10例（8.9%），胰腺損傷2例（1.8%），腎損傷3例（2.1%），膀胱損傷2例（2.27%）。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)治療
單純縫合修復(fù)破裂64例（58.0%），腺切除32例（28.6%），小腸部分切除吻合5例（4.8%），結(jié)腸切除吻合1例（0.98%），結(jié)腸造瘺4例（3.8%），腎切除1例（0.98%），胰尾切除1例（0.98%），其他2例（1.96%）。
2.2 治療效果
死亡5例（4.54%），無術(shù)中死亡，術(shù)后感染中毒休克2例，術(shù)后出血性休克1例，應(yīng)激性潰瘍出血1例，多臟器功能衰竭（MSOF）1例，治愈率為95.46%。
3 討論
腹部創(chuàng)傷在和平和戰(zhàn)爭時都較多見，其發(fā)病率占各種損傷的0.4%～1.8%。多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟而病情危重，死亡率可高達(dá)10%～20%。腹部創(chuàng)傷其主要特點：⑴腹部創(chuàng)傷分開放性和閉合性，前者多系利器火傷所致，后者則常發(fā)生于擠壓、碰撞等鈍性暴力之后。⑵腹部創(chuàng)傷多伴有其他臟器的損傷，另外由于腹部解剖特點，臨床上稱之為“啞區(qū)”，癥狀不明顯。①胸廓掩蓋肝脾橫膈傷；②盆腔掩蓋其內(nèi)的膀胱尿道、部分小腸、結(jié)腸；③腹膜后病變不易產(chǎn)生前腹壁癥狀及體征。
3.1 診斷
對于腹部創(chuàng)傷關(guān)鍵是確定是否有腹腔臟器損傷，由于開放性損傷能夠看到傷口，診斷較為容易。而閉合性損傷考慮內(nèi)臟是否受損，診斷較為困難，但如不能及時診斷，可能貽誤手術(shù)時機而致嚴(yán)重后果。我們體會以下幾點對診斷有幫助。①詳細(xì)了解受傷史、受傷時間、致傷條件、受傷到就診之間的傷情變化和診前的急救處理。②重視全身情況的觀察，至于有無損傷征象，一般需要觀察28 h以上。③全面而有重點的體格檢查：包括腹壓痛、肌緊張、反跳疼痛程度、范圍。肝濁音界改變，腸蠕動是否受抑制，直腸指檢是否陽性發(fā)現(xiàn)。同時亦應(yīng)注意腹部以外有無創(chuàng)傷。④進行必要的化驗：血、尿檢查如血紅蛋白，紅、白細(xì)胞總數(shù)，紅細(xì)胞壓積以及淀粉酶。⑤反復(fù)多部位的腹腔穿刺，這是一種簡單、快速、安全、準(zhǔn)確的診察方法，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。⑥腹腔灌注術(shù)，其敏感性較單純腹腔穿刺明顯提高。⑦胸腹部X線檢查：它可以發(fā)現(xiàn)膈肌有無提高，活動度如何，有無腹腔積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。本組患者中X線準(zhǔn)確率為51.7%。⑧B超檢查：為腹部創(chuàng)傷重要檢查方式，可探測某些內(nèi)臟的外型、大小，并測知腹腔內(nèi)是否有積液，脾肝有無破裂，本組病例中肝破裂確診率為84.1%。⑨腹腔鏡檢查：可直觀受傷臟器確切部位，損傷程度，避免不必要的檢查，同時可以進行較簡單的手術(shù)操作治療。⑩CT、MRI檢查陽性率較高。剖腹探查：既是診斷方法，又是治療手段，只要具備腹部探查指征應(yīng)積極剖腹探查。
3.2 治療
由于腹部創(chuàng)傷患者存在著種種個體差異，應(yīng)對患者的身體狀況進行全面評估，采取相應(yīng)個體化對策為首要步驟，并根據(jù)患者的病情需要選擇不同的治療方案。而嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷患者常常是多發(fā)復(fù)合傷，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，搶救工作需爭分奪秒。因傷情而言，綜合分析，果斷決策。①術(shù)前治療，包括：保持呼吸道暢通，積極抗休克治療，有效控制出血，妥善處理傷口，有利病情體位，嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征。暫時禁食水，排尿困難者，予以導(dǎo)尿，謹(jǐn)慎應(yīng)用止痛劑，擇機手術(shù)治療。②手術(shù)治療，一旦診明確應(yīng)積極治療。手術(shù)必須遵循快速、有效、簡單的原則，先處理致命傷。“先查出血，后探穿孔”，必須詳細(xì)，避免遺漏賁門、胃后壁隔膜、十二指腸、結(jié)腸后壁等。凝血塊聚集處往往是破裂穿孔的部位。對于腹腔內(nèi)出血、滲液、腸道溢出物必須處理干凈，術(shù)后引流是防止并發(fā)癥的重要措施。③積極控制感染，尤其對于開放型腹外傷，由于外界細(xì)菌隨穿透物由傷口進入腹腔，以及腸內(nèi)容物進入腹腔，腹腔內(nèi)積血、異物存留等造成腹腔嚴(yán)重感染。所以術(shù)后足量有效抗生素應(yīng)用、防止全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)出現(xiàn)，是直接影響患者愈合的主要因素。④觀察患者的心、肺、肝、腎等重要器官，快速糾正患者酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，是防止術(shù)后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等并發(fā)癥的重要措施。
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