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肺血栓栓塞癥121例病因分析
摘要： 目的 分析肺血栓栓塞癥（PTE）的病因，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，達(dá)到診斷和預(yù)防的目的。方法 回顧性分析經(jīng)CT增強(qiáng)掃描、肺動(dòng)脈造影所證實(shí)的PTE患者121例，并結(jié)合文獻(xiàn)資料進(jìn)行病因?qū)W分析、探討。結(jié)果 PTE發(fā)病原因：下肢靜脈曲張、深靜脈血栓44例，長期臥床21例，腫瘤16例，手術(shù)13例，下肢骨折10例，肥胖8例，心臟病4例，妊娠1例，止血治療1例，高脂血癥1例，脫水治療1例，口服避孕藥史1例。結(jié)論 PTE病因多種多樣，病因復(fù)雜，其中以下肢深靜脈血栓、腫瘤、手術(shù)史、骨折、肥胖、心臟病等較為常見，為高度危險(xiǎn)因素。
關(guān)鍵詞： 肺血栓栓塞癥；病因；胸部CT；肺動(dòng)脈造影
近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺血栓栓塞癥（PTE）的高度重視，對(duì)其防治取得了重大進(jìn)展，大大提高了PTE早期診斷和治療水平。由于本病病因復(fù)雜、發(fā)病隱匿，與其他疾病不易鑒別，臨床上誤診率和病死率仍較高。為了進(jìn)一步提高對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診，本文就PTE的常見發(fā)病原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本文回顧性分析我院2000年1月～2009年7月經(jīng)胸部CT增強(qiáng)掃描、肺動(dòng)脈造影所證實(shí)的PTE患者121例。其中男63例，女58例；年齡29～84歲，平均64歲。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、發(fā)紺、暈厥、大汗、心悸、意識(shí)喪失等。PTE診斷依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)PTE的診斷與治療指南（草案）［1］。
1.2 方法 胸部CT增強(qiáng)掃描，采用TOSHIBA公司Aquilion(TSX?101 A)型多層面CT掃描機(jī)掃描，全部病例CT掃描范圍從肺尖至左膈，掃描層厚為3 mm，1.5 mm重建，造影劑為優(yōu)維顯300 mg，總量為80 ml,注射速率3 ml/min,延遲15 s。肺動(dòng)脈造影：血管造影機(jī)為LCV.Plas,采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈插管，7 F端側(cè)孔導(dǎo)管于主肺動(dòng)脈造影，造影劑為優(yōu)維顯300 mg，總量80 ml,注射速率8 ml/s,延遲0.5 s行肺動(dòng)脈造影。
2 結(jié)果
2.1 發(fā)病時(shí)間 121例PTE患者的發(fā)病時(shí)間為：2000年2例，2001年11例，2002年11例，2003年8例，2004年11例，2005年9例，2006年18例，2007年16例，2008年19例，2009年16例。
2.2 發(fā)病原因 121例PTE患者的發(fā)病原因?yàn)椋合轮o脈曲張、深靜脈血栓44例，長期臥床21例，腫瘤16例，手術(shù)13例，下肢骨折10例，肥胖8例，心臟病4例，妊娠1例，止血治療1例，高脂血癥1例，脫水治療1例，口服避孕藥史1例。
3 討論
肺栓塞是各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其中，因血栓引起的肺栓塞稱為PTE，最為常見。PTE的臨床表現(xiàn)變化很大，缺乏特異性，誤診率較高，西方國家報(bào)道其誤診率高達(dá)70%，國內(nèi)80%左右［1，2］。
分析、總結(jié)PTE的發(fā)病原因，是為了提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)PTE的重視和警惕，本組病例分析并結(jié)合文獻(xiàn)歸納為三個(gè)方面：血流淤滯、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，也稱魏爾嘯三聯(lián)征，常見高度危險(xiǎn)因素［3］：①下肢靜脈曲張、深靜脈血栓；②長期臥床、長途航空旅行；③腫瘤；④手術(shù)；⑤下肢骨折；⑥妊娠。一般危險(xiǎn)因素：感染、吸煙、糖尿病、高脂血癥、外傷、深靜脈穿刺、腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、激素治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)、全麻蘇醒期、抗精神藥物、急性白血病、燒傷、止血治療、血栓性靜脈炎、腎病綜合征、腎功能不全、脫水治療、免疫性疾病、口服避孕藥史、高脂血癥、深靜脈穿刺、激素治療等。
下肢靜脈曲張、深靜脈血栓與PTE的關(guān)系已獲得共識(shí)。導(dǎo)致PTE有兩種途徑，一種是下肢淺靜脈內(nèi)血栓直接脫落，通過血液循環(huán)導(dǎo)致PTE，另一種是血栓可以沿大隱靜脈向上或向下蔓延，可累及下肢的深靜脈并形成血栓導(dǎo)致PTE。手術(shù)對(duì)組織、血管壁損傷激活了凝血系統(tǒng)，麻醉、體外循環(huán)等造成血流緩慢，以及輸血等引起血液粘度增高，均是手術(shù)誘發(fā)PTE的參與因素。
嚴(yán)重創(chuàng)傷造成組織破壞和血管壁損傷；創(chuàng)傷、失血、缺氧作為應(yīng)激原激活凝血系統(tǒng)，以及創(chuàng)傷后的制動(dòng)、血容量相對(duì)不足使血流減慢，這些因素均與嚴(yán)重創(chuàng)傷后血栓形成有關(guān)。
惡性腫瘤與血栓的關(guān)系密切而且復(fù)雜，據(jù)報(bào)道，惡性腫瘤本身的致栓危險(xiǎn)度約為4.1，而腫瘤化療使致栓危險(xiǎn)度增加致6.5［4］。癌源性致栓機(jī)制包括：腫瘤細(xì)胞表達(dá)和分泌某些促凝物質(zhì)（如組織因子、癌性促凝物質(zhì)）及一些促使血管內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌隣顟B(tài)的細(xì)胞因子，其中癌細(xì)胞分泌的癌性促凝物質(zhì)使血液形成高凝狀態(tài)起著重要作用。
長期臥床、長途航空旅行時(shí)，由于制動(dòng)引起下肢靜脈血液淤滯；飲水較少及高空飛行引起的脫水導(dǎo)致血液粘度增加；高空相對(duì)的低壓、低氧、低溫造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受抑；長時(shí)間靜坐，尤其是雙腿交叉的體位，使腘靜脈彎曲受壓，也可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)健康人群，在長途旅行、長期臥床中只要采取適當(dāng)措施（經(jīng)常活動(dòng)下肢、多飲水、穿彈力襪等），一般極少發(fā)生經(jīng)濟(jì)艙綜合征。
回顧我院PTE發(fā)病情況，呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。究其原因，由于我國老年人口增多以及下肢靜脈曲張、深靜脈血栓、長期臥床、感染、手術(shù)、吸煙、糖尿病、腫瘤、高脂血癥者增多，致使PTE發(fā)病逐年增加。國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)因素的高度重視，使肺栓塞的防治取得了重大進(jìn)展，大大提高了PTE早期診斷和治療水平。
【參考文獻(xiàn)】
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259?264.
2 Moser KM,Auger WR,Fedullo PF,et al.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: clinical picture and surgical treatment.Eur Respir J.1992,5(3):334?342.
3 Sakuma M,Konno Y,Shirato K.Increasing mortality from pulmonary embolism in Japan,1951?2000.Circ J,2002,66(12):1144
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