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探析有機磷中毒的反跳與預防
摘要：急性有機磷農藥中毒的部分患者急救后，在數日到1周后突然惡化，可重新出現有機磷急性中毒癥狀，或肺水腫或突然死亡，這種現象稱為反跳，本文就反跳發生的特征、原因及防治措施做一初步探討。1 急性有機磷中毒反跳的臨床特征
(1）散大的瞳孔又縮小；（2）出現腹疼、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉震顫；（3）多汗、流涎、肺部濕啰音重現或增多；（4）又出現昏迷；（5）全血膽堿酯酶活力降至30%以下。
2 急性有機磷中毒反跳的可能原因
2.1毒物清除不徹底、胃腸內殘毒繼續吸收再度堆積而導致中毒 口服有機磷可刺激胃痙攣使胃內排空時間延遲，同時毒物吸收后可從胃分泌再吸收，因此口服有機磷后，插管洗胃不必限制在4小時內，口服有機磷原液的患者忽視口腔及食管段的清洗，也是反跳的主要原因。另外，口服原液的患者洗胃完畢后常規導瀉，但由于同時應用大劑量阿托品，胃腸道分泌腺嚴重受抑制，應用甘露醇或硫酸鎂這些高滲性導瀉，無水可吸收，因而達不到導瀉的目的，毒物再吸收而發生反跳。還有一些患者因洗胃、嘔吐污染頭發及皮膚未做徹底清洗，也可導致毒物重吸收發生反跳。
2.2阿托品停用過早或減量過快 如對阿托品化判斷失誤：（1）發現部分有機磷中毒病人在治療過程中有假阿托品化的表現。（2）出現尿潴留不敢用阿托品或立即減量者。（3）誤將腦水腫所致的瞳孔散大、煩躁、心跳快看作阿托品化。所以及早、足量、反復、準確的使用阿托品是搶救有機磷中毒的關鍵。
2.3與膽堿酯酶（CHE）復能劑的應用有關 CHE復能劑僅對形成不久的磷酰化膽堿酯酶有效，CHE復能藥對老化的CHE不能恢復其活性，CHE復能藥其原理是肟類化合物毗啶環中季胺氫帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子部位吸引，其肟基與磷酰化膽堿酯酶中的磷形成化合物，使其與CHE酯解部位分離恢復真性CHE活性，所以，應用CHE復能劑越早越好。
2.4有機磷化合物的分子結構斷裂 主要是經過在肝內發生水解反應，不同的化合物的水解速率差異很大，對斷裂反應很慢的某些有機磷農藥來說，可能會暫時大量貯存在機體的脂肪內，由于貯存在脂肪內的農藥被釋出，并重又回到血液循環，從而發生反跳現象。
2.5有機磷在肝內氧化增強了毒性 有人認為，有機磷在肝內氧化生成毒性增高300-6000倍的更毒成分，隨膽汁排出，儲存于膽囊，當進食或神經反射刺激時，膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸而吸收入血，引起反跳的中毒癥狀，比原來更強、更猛。
2.6不適當的輸入藥物 短時大量輸液，血中有活性的CHE及阿托品被稀釋，濃度降低，一方面增加了心腎負擔，另一方面，合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產物丙酮酸在線粒體中的氧化脫羧，因此輸入葡萄糖液也可能導致反跳。此外，應用輔酶A同樣也可能導致反跳。
2.7遲發性神經毒性作用 腦內存在一類神經靶酯酶，這種酶所催化的代謝產物是神經細胞必需的營養物質，當這種酶被某些有機磷農藥親和而酶活性受抑制時，神經細胞所需要的營養物質缺乏，遠離神經胞體的部分首先缺乏營養，逐漸出現軸突由終板到神經元的死亡。臨床表現為急性中毒2—3周后出現昏迷、麻痹、四肢無力、下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。
2.8對反跳先兆癥狀缺乏認識 有機磷中毒患者出現反跳前，多有先兆表現。如認識不到，而忽視防止反跳的措施從而發生反跳。
2.9反跳可能與腦水腫、心跳驟停、水電解質紊亂等因素有關。機體受到中毒的嚴重打擊，使應激功能下降，給反跳發生提供了條件。
3 反跳的防治
3.1早期迅速切斷毒源 徹底洗胃，當胃管進入胃內，先抽完胃內容物，然后反復清洗，必要時留置胃管1-2天，重復洗胃，清除殘留毒物。對服毒時間長的要清潔灌腸。
3.2阿托品以早期、足量、反復、準確為原則，早期即一旦確診立即使用。足量即在短期內達到阿托品化，用量根據患者中毒輕重決定。反復即在阿托品化后逐漸減量，維持給藥5-7天，保持一定程度的阿托品化。準確是在阿托品化后還應繼續嚴密觀察，隨時調整劑量，隨癥狀加減。應注意的是尿潴留不應作為阿托品化的一項指標。
3.3CHE復能劑及早使用 一般連用2-3天，超過3天無效，對中毒過久膽堿酯酶老化的重癥病人，復能劑效果不佳者，可采用輸血及換血療法。
3.4正確輸液 避免短期內大量輸液。臨床上應在應用阿托品和CHE復劑的基礎上適當輸液。不易快速輸液，尤其是高滲糖，液體選擇以林格氏液、生理鹽水為宜，必要時追加阿托品用量，預防反跳。
3.5禁用某些藥物 輔酶A和ATP能為乙酰膽堿的生成和堆積提供原料，鎮靜藥對中樞神經系統有較強的抑制作用，也能抑制膽堿酯酶的活性， CHE復能劑氯磷定等對各硫磷等中毒不僅無效，反而加強CHE的抑制作用，也可發生反跳。
3.6病性穩定后，仍需給予綜合處理，糾正低鉀、低鎂、酸中毒等水電解質紊亂，防止腦水腫，注意心臟情況，及時發現早期反跳先兆，以便及時處理。
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