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妊娠期糖尿病篩查指標和篩查時機的研究進展
【摘要】妊娠期糖尿病的發病率呈逐年上升趨勢，越來越受到產科界的關注。妊娠期糖尿病的篩查是一個爭論的熱點，大量學者都在開展早期篩查指標的相關研究，取得了一些共識，但仍未達成統一。【關鍵詞】妊娠期糖尿病；血糖；篩查
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期間首次發現或發生的糖代謝異常［1］，是妊娠期常見的并發癥之一，發生率逐年升高, 在國內外產科界正受到越來越多的關注。GDM可使圍產期及新生兒并發癥發生率和死亡率增高，同時GDM孕婦以后患糖尿病的機會明顯增加，因此，GDM的早期篩查十分重要。
目前多數學者建議在妊娠24～28周行GCT (50g葡萄糖激發試驗)進行GDM篩查，50g葡萄糖篩查≥7.8mmol/L為糖篩查異常，50g葡萄糖篩查≥11.2mmol/L的孕婦，為GDM的可能性極大。對糖篩查異常的孕婦檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病；空腹血糖正常者進一步行OGTT（75g葡萄糖耐量試驗），OGTT其中有1項高于正常值，診斷為糖耐量異常；有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病［2］。但是由于GCT切點取值仍未統一，漏診率高，需口服糖水后1h抽血查血糖值，操作不便而測定值受影響因素干擾大；并且應用GCT做GDM篩查時機多在妊娠24周以后，篩查陽性后需再經過OGTT試驗確診之后，才能根據血糖監測的結果實施飲食控制或胰島素治療，這樣一來分娩之前對GDM實施干預的時間窗太小，以致于雖然可以控制血糖,但要通過這樣短暫的干預真正改善臨床結局委實困難。所以學者們試圖開發新的指標來篩查GDM。現將近年來提出的妊娠期糖尿病篩查指標和篩查時機綜述如下。
1 空腹血糖
有文獻報道［3］GCT與OGTT結果不甚一致，而空腹血糖(FBG)與OGTT相關性更好，FBG≥5.6mmol/L，96%的孕婦經OGTT可診斷為GDM。de Aguiar等［4］研究顯示：以FBG代替GCT，以FBG≥5.2mmol/L為陽性，能夠取得理想的敏感度和特異度，分別為81.3％和74.4％，此法雖有一定漏診率，但可節約費用，提高患者依從性，大大縮短檢查時間。但Sacks等［5］對5557例孕婦首次產前檢查即行空腹血糖檢查，FBG在5.6～6.9mmol/L之間即行OGTT，結果發現其特異性不高，僅為43％，不適合用做GDM篩查。這可能與妊娠期間激素水平變化使得妊娠成為生理性的胰島素抵抗狀態有關，妊娠期糖代謝與非妊娠期不同, 正常孕婦整個孕期空腹血糖隨孕周增加而降低，故通過FBG篩查GDM敏感性和特異性不高。
2 隨機血糖
隨機血糖測定方便、快捷，患者依從性好。隨機血糖與空腹血糖相比，不受孕周的影響。Campbell等［6］對45例健康單胎初產婦，分別于孕16周、26周、36周和產后6周給予標準餐，測定其餐前和餐后30min、60min、90min和120min的微量血糖，27周左右時行100gOGTT，結果顯示：正常孕婦整個孕期除空腹血糖隨孕周增加有所下降，餐后不同時間的血糖在整個孕期無明顯差異。
Stangenberg等［7］對1500例正常孕婦，分別于孕早、中、晚期從8：00～17：00間共測定隨機血糖6969例次，結果同樣顯示餐后血糖水平不受孕周的影響，也不受1天內時間差異的影響，因此認為，除了傳統的篩查方法外，隨機血糖檢測可作GDM的補充篩查試驗，在任何孕周均有參考意義。而且Ostlund等［8］對4918例孕婦間隔4～6周測1次隨機血糖并做好記錄，所有孕婦于孕28～32周行OGTT，結果發現取隨機血糖值8.0mmol/L為界點時,對≥8.0mmol/L者行OGTT，發現GDM的敏感性為47.5%，特異度97%；若對隨機血糖值≥8.0mmol/L和有大于胎齡兒(LGA)分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，則能發現所有的GDM和44.7%的妊娠期糖耐量降低(GIGT)。認為對隨機血糖值≥8.0mmol/L和有LGA分娩史、糖尿病家族史者行OGTT，是GDM篩查的簡單有效的措施。但是，其取值在哪一點有更高的敏感性和特異性可能還難以統一。
3 50g葡萄糖激發試驗(GCT)
目前國內外臨床最廣泛應用的GDM篩查方法是GCT，即隨機口服50g葡萄糖，測1h靜脈血糖。ADA推薦以血糖值7.8mmol/L為界值，達到該值者需行OGTT試驗進一步確診。孕婦的糖代謝有特殊的變化，到妊娠中晚期孕婦體內抗胰島素樣物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應增加，機體若不能代償性增加胰島素分泌，克服胰島素的相對不足，即可發生GDM［2］。通常，多數學者建議GDM篩查時機在24～28周。但是，并沒有依據說明在24～28周篩查是最理想的時機，既能識別出GDM并能得益于相應的治療。而且有學者置疑，GCT做GDM篩查時機多在妊娠24周以后，篩查陽性后需再經過OGTT試驗確診，之后才能根據血糖監測的結果實施飲食控制或胰島素治療，這樣短暫的干預能否真正改善臨床結局。因此有人認為在孕早期進行糖尿病篩查更適宜。Nahum等［9］對255例妊娠婦女，妊娠14～18周行GCT，如服糖后1h血糖≥7.5mmol/L視為GCT陽性，隨后行OGTT診斷GDM，GCT陰性者于妊娠24～28周重復上述步驟，此法56％GDM患者于妊娠16周左右，得到診斷并進行必要治療。Bartha等［10］對3986例妊娠婦女于第一次產前檢查即行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L視為GCT陽性，隨后行OGTT，統計有27.7％GDM較早得到診斷，改善其妊娠結局。從而建議將GCT做GDM篩查時機提前到妊娠18周前。
4 糖化血紅蛋白(GHb)
糖化血紅蛋白是正常血紅蛋白糖化后生成的產 物，包括HbAIa、HbAIb、HbAIc，其中HbAIc 是主要成分。HbAIc在體內緩慢連續生成而且不需要酶的作用，其值反應患者體內取血前1、2月平均血糖水平， 通常血HbAIc＞6%為異常［11］。 HbAIc的測定是評價人體內長期糖代謝情況的方法。自20世紀70年代成功用于內科糖尿病患者的監測，HbAIc作為糖尿病篩選、診斷、血糖控制、療效考核的有效檢測指標，在臨床得到廣泛應用，隨后用于妊娠期糖尿病（GDM）。Agarwal等［12］對430例妊娠婦女作一個潛在的篩查試驗發現，HbAIc為5%時的敏感度達到92.1％，陰性預測值為86.9％。目前HbAIc測定已在一些發達國家推廣應用，中國部分醫院也列為糖尿病患者監測的常規項目，因為每1％的HbAIc 代表了2mmol/L的血糖變化，故在用HbAIc估計血糖水平時，微小的偏差即有一個放大效應，HbAIc測量方法準確度高。但是HbAIc除糖尿病外，其他如：尿毒癥、甲亢、腎衰等疾病中也可增高，另外妊娠、溶血性疾病或HbF血癥時，HbAIc 變化較大。因此一些問題如：巨大兒的預測，糖尿病的篩查及診斷上還存在爭議。主要原因是：實驗方
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