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淺析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理
摘要： 目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的臨床應(yīng)用及護(hù)理。方法 對(duì)25例確診為SAP的患者早期置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，采用一次性輸注及輸液泵連續(xù)輸入能全素進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化、營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防不良反應(yīng)。結(jié)果 本組4例發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度或降低營(yíng)養(yǎng)液濃度后癥狀緩解，25例患者均治愈。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP安全有效，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)了體質(zhì)；良好的護(hù)理配合提高置管成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)。
關(guān)鍵詞： 急性重癥胰腺炎；鼻腸管；早期；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理
重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP) 常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂和胃腸功能損害，病情兇險(xiǎn)，病死率高。近年來(lái)由于治療方法的進(jìn)步，其病死率逐漸下降。營(yíng)養(yǎng)治療是SPA綜合治療的一個(gè)重要部分，包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition， PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition， EN)。PN治療所帶來(lái)的諸多并發(fā)癥已被臨床醫(yī)師所重視。EN能保護(hù)腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低胰腺壞死組織繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，適時(shí)實(shí)施EN對(duì)SAP治療和康復(fù)有重要作用［1］。通常SAP 2～3周是應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的較好時(shí)機(jī)［2］，但近年研究早期使用EN同樣取得較好效果。我科自2005年3月—2008年4月對(duì)25例SAP患者放置了螺旋型鼻腸管并進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，取得了較滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
我院自2005年3月—2008年4月對(duì)25例SAP患者于入院后3～5天放置鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其中男性12例，女性13例，年齡29～76歲，平均44歲。其中膽源性胰腺炎15例，有飲酒、暴飲暴食史7例，高脂血癥所致3例，所有病例均符合急性胰腺炎R(shí)anson標(biāo)準(zhǔn)之重癥標(biāo)準(zhǔn)。放置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛、腹脹癥狀減輕或緩解，腸鳴音恢復(fù)。②無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥(如胰瘺、ARDS、ARF、敗血癥等)或并發(fā)癥已控制。
1.2 材料
鼻腸管采用荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，規(guī)格CH 10,長(zhǎng)145 cm，外徑3.3 mm，前端約23 cm處為直徑3.0 mm，2.5圈的螺旋，內(nèi)裝引導(dǎo)鋼絲。
1.3 方法
1.3.1 床邊經(jīng)鼻空腸置管法
向患者解釋插管過(guò)程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。使患者處于坐位或半坐位，測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號(hào)，另外再在該記號(hào)外25 cm和50 cm處各作一記號(hào)。管道頭部用無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水濕潤(rùn)，選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將患者的頭輕輕向前彎曲，要求患者盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至做的第一個(gè)記號(hào)處。向管道內(nèi)注入20 ml無(wú)菌生理鹽水或無(wú)菌水，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個(gè)記號(hào)處，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出，將管道懸空40 cm固定于近耳垂部。在胃動(dòng)力正常的情況下，管道會(huì)在8～12 h內(nèi)通過(guò)幽門(mén)，當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)患者的鼻部后固定管道，通過(guò)X線(xiàn)確認(rèn)管道的位置正確后即可開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液了。本組25例均插管，18例成功，7例未成功，并由內(nèi)鏡下插管：應(yīng)用內(nèi)鏡將活檢鉗經(jīng)活檢孔插入后，夾住導(dǎo)管送經(jīng)幽門(mén)下、十二指腸，直至空腸內(nèi)。
1.3.2 輸注方式
有一次性輸注、間隙性重力滴注和連續(xù)性輸注3種［3］。我科采用的是一次性輸注及輸液泵連續(xù)輸入法，使用一次性輸液器將營(yíng)養(yǎng)液與空腸營(yíng)養(yǎng)管相連接，最好用專(zhuān)門(mén)輸液泵泵入（復(fù)爾凱輸液泵），近端使用熱水袋加溫，保持營(yíng)養(yǎng)液溫度37℃左右，開(kāi)始時(shí)滴速為25～50 ml/h，以后逐漸增加至100～150 ml/h，劑量隨時(shí)調(diào)整。
2 結(jié) 果
25例患者均治愈出院，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中4例發(fā)生腹瀉，經(jīng)減慢輸注速度和降低濃度后癥狀緩解；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的鼻腸管留置約1～4周。腹痛、腹脹癥狀減輕或緩解，腸鳴音恢復(fù)狀況見(jiàn)表1。表1 SAP患者早期EN癥狀恢復(fù)情況（略）
3 護(hù) 理
3．1 心理護(hù)理
多數(shù)患者對(duì)放置空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管治療有畏懼心理，甚至持有懷疑態(tài)度，其次因放置鼻腸管后舒適狀態(tài)改變，且留管時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者不能很好地配合治療和護(hù)理。針對(duì)不同的患者，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施前，我們應(yīng)給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)、詳細(xì)解釋?zhuān)参俊㈥P(guān)心及鼓勵(lì)患者，與患者及家屬充分交談，向患者及家屬說(shuō)明EN的目的和意義及其重要性，講解EN的方法、優(yōu)點(diǎn)，消除畏懼心理，以取得患者及家屬的支持,使其積極配合醫(yī)護(hù)工作。
3．2 輸注過(guò)程中的護(hù)理
3．2.1 每次更換輸注容器時(shí)或懷疑管道位置不正確時(shí)應(yīng)檢查管道位置，每天至少檢查3次。保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢，定時(shí)沖洗，每次滴注營(yíng)養(yǎng)液前后應(yīng)滴入10～25 ml無(wú)菌生理鹽水，保持管道的清潔通暢；另外，每隔8 h也應(yīng)沖洗以免管道堵塞。妥善固定，防止脫落，將管道留出足夠患者翻身活動(dòng)的長(zhǎng)度，但不宜過(guò)長(zhǎng)以防扭曲。
3.2.2 營(yíng)養(yǎng)液的適當(dāng)濃度、溫度、輸注速度及總量，可有效預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。輸注開(kāi)始時(shí)，先注入少許溫開(kāi)水（約30～50 ml），未發(fā)生腹痛、腹脹，方可給予“能全力（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液）”，配以菜汁和果汁，避免濃度過(guò)大導(dǎo)致滲透壓增高。輸注量由少到多，速度由慢到快，開(kāi)始25～50 ml/h，若患者耐受良好，以20 ml/h的速度遞增，根據(jù)患者對(duì)前一階段EN輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度至100～150 ml/h，并觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。因腸道平滑肌對(duì)溫度刺激很敏感，若低于37℃易造成腸蠕動(dòng)加快，導(dǎo)致腹瀉，故營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃～40℃為宜。
3.2.3 輸注營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，密閉室溫保存，若打開(kāi)應(yīng)放在冰箱內(nèi)，4℃以下最多放24 h。室溫下輸注懸掛不超過(guò)8 h，以免營(yíng)養(yǎng)液變質(zhì)或受污染。
3.2.4 操作前應(yīng)清洗雙手，輸液器每日更換1次。防止?fàn)I養(yǎng)液反流發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎。尤其對(duì)老年人、呼吸功能較差、患有呼吸道疾患、吞咽反應(yīng)差等患者需密切觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。
3.2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理。由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻黏膜干燥，易滋生細(xì)菌。因此，患者鼻空腸管留置期間，予以口腔護(hù)理每天2次，并以溫開(kāi)水漱口，使患者口腔清潔舒適。
3.2.6 監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝，檢查水電解質(zhì)平衡，在EN的應(yīng)用過(guò)程中，可引起電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證營(yíng)養(yǎng)液的輸注量，準(zhǔn)備記錄出入
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