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探析腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用
摘要： 目的 探討腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的臨床適用范圍及應(yīng)用價值。方法 回顧性分析424例腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果 術(shù)前診斷明確378例(294例腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 40例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，18例腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，26例消化性潰瘍穿孔修補術(shù));術(shù)前診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡探查手術(shù)46例(術(shù)后診斷外傷性腸破裂12例，肝破裂9例，腸系膜血管破裂出血5例，闌尾炎4例，脾破裂4例，腹壁損傷2例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3例，化膿性輸卵管炎2例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，消化性潰瘍穿孔1例，升結(jié)腸癌1例，腸結(jié)核1例)。424例腔鏡手術(shù)中共有16例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率3.77%。結(jié)論 腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院除了應(yīng)用于膽囊切除、闌尾切除等常規(guī)手術(shù)外，同時在急腹癥及腹部外傷的診斷和治療方面具有獨特的優(yōu)勢，既可明確診斷，又可同時進行治療，具有良好的臨床應(yīng)用價值[1]。關(guān)鍵詞： 腹腔鏡技術(shù);基層醫(yī)院;適用范圍;應(yīng)用價值
隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，在基層醫(yī)院也越來越廣泛地開展，其應(yīng)用范圍由單純慢性膽囊切除向急性期膽囊切除、闌尾切除、胃腸穿孔修補、腸粘連松解、腹部外傷探查等范圍擴展。2006年5月-2009年5月期間我院普外科共開展424例腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)作報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男199例，女225例;年齡17～68歲，平均年齡43.7歲。378例術(shù)前診斷明確，46例為急腹癥及腹部外傷腔鏡探查手術(shù)，其中右下腹痛10例，急性彌漫性腹膜炎22例，B超提示腹腔積液38例，X線示膈下游離氣體10例，CT示肝包膜下血腫伴肝周積液9例，脾包膜下血腫4例。
1.2 方法 424例均采用氣管插管全麻，術(shù)前應(yīng)用抗生素，估計手術(shù)時間超過1h的術(shù)前留置導尿;開放性腹部損傷先閉合傷口。首先建立人工氣腹，腹內(nèi)壓13～15mmHg，在臍部插入腹腔鏡鏡頭進行探查，根據(jù)具體情況再建2～3個操作孔，充分顯露術(shù)野，仔細探查，能用腹腔鏡處理的立即作相應(yīng)處理。如發(fā)現(xiàn)鏡下無法處理或估計成功率不高的病例立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。診斷明確的腹腔鏡手術(shù)處理方法見表1，診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡處理方法見表2。
2 結(jié)果
本組424例腹腔鏡手術(shù)，378例術(shù)前診斷明確，9例轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中6例膽囊炎因粘連嚴重三角表1 診斷明確的非創(chuàng)傷性病例腹腔鏡手術(shù)處理方法表2 診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥行腹腔鏡處理方法[2]關(guān)系不清，1例闌尾壞疽，1例胃后壁穿孔，1例腸粘連腸管狹窄改開放手術(shù);2例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽道殘余結(jié)石，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行內(nèi)窺鏡下取石成功，其余均順利出院，未發(fā)現(xiàn)膽漏，膽道損傷及腸梗阻等并發(fā)癥，平均住院時間均較開腹手術(shù)縮短，住院費用無明顯差異。32例腹部外傷探查病例中，2例腸管完全斷裂，2例肝破裂及2例脾破裂因出血較多中轉(zhuǎn)開腹;14例診斷不明腹痛病例探查結(jié)果如上，術(shù)后均明確診斷，治愈出院，無并發(fā)癥。
3 討論
3.1 腹腔鏡在診斷明確的非創(chuàng)傷性腹部病例中的應(yīng)用 現(xiàn)階段腹腔鏡技術(shù)已普遍推廣，在基層醫(yī)院普外科已廣泛應(yīng)用于膽囊切除、闌尾切除、消化性潰瘍穿孔修補、腸粘連松解、各種急腹癥的探查等，優(yōu)勢顯著。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為膽囊切除的金標準，具有創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后疼痛輕、切口感染率低等優(yōu)點。術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率低。基層醫(yī)院收治的膽囊疾病患者中急性炎癥者所占比例較高，對于急性膽囊炎，膽囊高度水腫，周圍粘連嚴重的患者，術(shù)中可采用穿刺減壓，應(yīng)用吸引器及分離鉗鈍性銳性結(jié)合分離周圍粘連，小心解剖膽囊三角，大部分病例是可以分清三角關(guān)系的，同時結(jié)合術(shù)中膽道造影也有助于正確判斷三角關(guān)系，避免膽道損傷，并可明確有無膽道殘余結(jié)石，大部分患者可以順利手術(shù);對于粘連特別嚴重，且有可能合并內(nèi)瘺，膽道變異，三角關(guān)系難以解剖清楚的，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，降低手術(shù)風險。對于急性闌尾炎和胃十二指腸潰瘍穿孔，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中可充分沖洗、吸凈腹腔膿液,有利于術(shù)后恢復，同時可以減少切口感染幾率及腸梗阻的發(fā)生幾率[3]。
3.2 腹腔鏡在診斷不明確及創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用 急腹癥及腹部外傷是外科最常見的急癥,當原因及損傷程度不明確時,是否進行剖腹探查手術(shù),有時很難把握,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腔鏡探查在此類疾病的治療中充分顯示其診斷及治療的雙重價值，本組通過腹腔鏡探查均明確診斷。探查后,大多數(shù)急腹癥和腹部外傷可同時行腹腔鏡治療,且處理不同部位病變的機動性較強。本組14例懷疑急性闌尾炎,經(jīng)腹腔鏡探查有5例為婦科疾病,均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，1例為結(jié)腸癌，開腹行根治手術(shù)，2例為腸系膜淋巴結(jié)炎，行淋巴活檢。本組5例探查結(jié)果顯示并無剖腹手術(shù)指征,包括腸系膜淋巴結(jié)炎2例,腸結(jié)核1例，腹壁損傷2例，避免了不必要的剖腹探查手術(shù)。對于腹腔鏡不能處理或估計腹腔鏡治療較困難的病例,可為開腹手術(shù)提供選擇合理切口和準確定位,從而較快完成開腹手術(shù),與剖腹探查手術(shù)相比具有損傷小和腹腔干擾少等優(yōu)點。筆者體會在腹腔鏡探查中應(yīng)注意以下幾點:(1)先全面觀察腹內(nèi)情況。將腹腔鏡隨同套管徐徐退出至臍部穿刺點的腹膜水平,亦即將腹腔鏡置于最高點,先以0°鏡居高臨下俯視全腹，然后以30°鏡對各部位臟器詳細檢查。(2)在外傷或未發(fā)現(xiàn)明確病變而行全面探查時,應(yīng)先探查實質(zhì)性臟器再探查空腔臟器,腸管等空腔臟器游離性較大,可在最后探查。(3)在腹部外傷的探查中首先明確腹腔積血程度、血塊分布及有無活動性出血,據(jù)以判斷損傷臟器,然后吸除積血,仔細探查以便明確診斷。(4)胃腸道探查中應(yīng)使用無損傷抓鉗和腸鉗,輕柔操作,以防醫(yī)源性損傷;由于屈氏韌帶位于橫結(jié)腸系膜根部,在腹腔鏡下很難確切尋找到,故用腹腔鏡探查腸管應(yīng)從腹腔鏡較易發(fā)現(xiàn)的回盲部開始，掌握探查進度,抓鉗移動距離應(yīng)大致相等,這樣既可隨時明確病變部位,又可防止漏診;發(fā)現(xiàn)腸管病變要及時標記,若病情允許,可探查完全程腸管后再作相應(yīng)處理;在探查腸管同時應(yīng)觀察系膜可能存在的病變。(5)腔鏡探查的同時應(yīng)做好開腹手術(shù)準備，對于腔鏡處理困難的病例，應(yīng)果斷開腹手術(shù)[4]。
綜上所述,腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用范圍越來越廣，應(yīng)用價值也越來越高，術(shù)中合理應(yīng)用吸引器進行鈍性解剖，可避免對各種管腔及臟器的損傷，結(jié)合術(shù)中膽道造影，可有效避免膽道損傷。在大多數(shù)診斷不明的急腹癥患者中可達到診斷和治療雙重目的,即使需要開腹手術(shù)治療,也可選擇一個理想的手術(shù)切口,避免了大切口或延長改變切口。但也具有一定的局限性,由于腹腔鏡只能觀察臟器表面的病變,術(shù)者不能用手觸摸,喪失精細觸覺,容易遺漏腹腔間位和后位器官及部分腹內(nèi)臟器的損傷。因此,腹腔鏡處理各種疾病時，應(yīng)把握好適應(yīng)證，同時術(shù)中要仔細小心，避免醫(yī)源性的損傷及漏診。
【參考文獻】
1 吳繼營，龍越騰，李水薇. 腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價值.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004,4(3):240.
2 趙強,李鈺,馬雪華,等.腹腔鏡在急腹癥和腹部外傷診治中的應(yīng)用體會.蚌埠醫(yī)學院報,2009,4(4):325-326.
3 王力明，楊華，張朝軍.
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