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對護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策
[摘要] 目的：提高護理文書書寫質量，保證護理記錄的真實性、客觀性、科學性。方法：通過對在架病歷的檢查，對查出問題的原因進行分析，針對發生問題的原因采取相應對策：通過學習，提高全科護士素質，強化護士法制觀念；組織護理文書書寫規范的講課和培訓，針對問題進行指導、要求護士掌握護理文書書寫的規范性、重要性；加強護理文書書寫檢查與質量控制，對護理文書書寫中存在的問題，及時反饋給護士，督促改進，并與經濟掛鉤。結果：有效地提高了護理文書的書寫質量，基本達到書寫規范要求。結論：通過分析護理文書書寫中產生問題的原因，有針對性地采取措施，使問題逐步得到解決，提高了護理文書書寫質量，有效減少了因書寫中出現失誤而導致的護理糾紛。[關鍵詞] 護理文書；常見缺陷；原因分析；對策
護理文書是病案資料的重要組成部分，既可反映患者的病情變化與治療情況，又為日后醫療糾紛提供直接證據[1]。因此，護理記錄應及時、客觀、真實地反映對患者的護理過程和病情轉歸情況[2]。為進一步提高護理文書書寫質量，防范醫療護理糾紛，我科通過護士長對在架病歷的抽查，查對患者，分析缺陷原因，提出對策，提高了護理文書書寫質量。現報道如下：
1資料與方法
2006年1～6月我科共隨機抽查在架和出院病歷180份，其中，一級護理病歷50份，二級護理病歷130份。按照《重慶市醫療文書書寫規范》、《護理學基礎》及整體護理的要求，以及時、準確、完整、簡要、清晰為原則，以診療護理規范、常規作為檢查的標準，在檢查過程中及時糾錯反饋，并利用晨會、護士例會、講座等機會，分析、反饋護理文書中存在缺陷的原因，提出護理干預對策，有效地提高了護理文書書寫水平，避免了醫療風險。
2護理文書缺陷的表現
筆者將護理文書書寫中的常見缺陷分析如下：
2.1體溫單
眉欄項目填寫不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫入院、出院、轉入轉出、死亡時間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。
2.2醫囑單
醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單，常見缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過敏試驗結果，醫生開具醫囑時間與護士執行時間不符。
2.3護理計劃單
常見缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優先順序、護理計劃與病情不符。
2.4護理記錄
護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、準確、及時、全面是十分重要的。常見缺陷有：
2.4.1缺乏客觀性，護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內容沒有突出護理專業的特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實施后，護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無文字記錄。
2.4.2缺乏準確性，沒有體現因人施護和因需施護相同專科的護理記錄內容千篇一律，無個體差異，記錄沒有針對性，不能反應出患者的個體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學會如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學會一些預防感染、發生低血糖時的自救方法；而對于長期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來，即只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護。
2.4.3缺乏及時性，漏記現象時有發生部分護士缺乏隨時記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡單化，臨時病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關規定記錄。對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。
2.4.4缺乏連續性，不能反映護理連續動態過程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個連續性過程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動態的護理過程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，下一班要準確記錄患者的反應及變化過程，有時需要連續幾個班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。
2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動情況“自如”。個別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發作，產生了悲觀情緒，流露出輕生念頭，護理人員發現后，及時給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。
2.5輸液、注射執行觀察記錄單
常見缺陷有：靜脈輸液滴數與醫囑不符，護士簽字潦草，缺項。
3討論
3.1缺陷分析
主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發現患者病情變化時不及時記錄[2]。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實際問題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個別護士工作責任心不強。在對患者病情進行治療、護理中，觀察不認真、不仔細，故記錄不能客觀地反映患者的情況。④護士綜合素質偏低。我國的護理教育長期以來以中專教育為主，特別是近年來，護士的來源以職業中專畢業者居多，護士的語言表達能力和綜合素質較差，其理論水平亦不能滿足臨床護理的服務需求，對病情觀察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時，這些造成護士在書寫護理記錄時抓不住重點，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無健康教育內容，記錄缺乏專科特點及患者個性化特點。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來，護士的從屬地位使人們認為護士只會聽醫生的醫囑，只會打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些
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