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探討交鎖髓內釘動力化對骨折愈合的影響
摘要：目的:初步探討交鎖髓內釘動力化對骨折愈合的影響。方法:總結了101例采用交鎖髓內釘治療下肢長管狀骨骨折的患者，對其中的30例有延遲愈合傾向的行動力化固定，觀察術后骨折愈合情況，并定期隨訪。結果:30例患者中，除1例外，其余患者均在動力化固定后12周左右骨折愈合。結論:交鎖髓內釘是治療下肢長骨骨折的一種理想方法，其中對部分有延遲愈合傾向的病例行適時的動力化，對于減少骨折不愈合具有尤為重要的臨床意義。關鍵詞： 骨折 內固定 交鎖髓內釘 應力遮擋 動力化
交鎖髓內釘誕生后，因其具有可控制骨干旋轉、短縮、成角，患者可早期負重、進行關節(jié)功能鍛煉及肌肉康復訓練等優(yōu)點[1]，已成為下肢長骨骨折治療的首選。髓內釘固定后的骨折延遲愈合或不愈合曾一度被認為是罕見的臨床并發(fā)癥，然而，隨著交鎖髓內釘使用的不斷增多，越來越多的骨科醫(yī)生需要面對這一問題了[2]。我科收集2006年1月~2007年5月下肢交鎖髓內釘固定術101例，現(xiàn)分析如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 對在本院2006年1月~2007年5月間，行下肢骨干骨折交鎖髓內釘內固定術的患者進行隨訪。共隨訪101例患者，隨訪時間5～23個月，平均11個月。其中：男78例，女23例；年齡18～87歲，平均38.5歲；單側脛腓骨干骨折36例，單側股骨干骨折63例，雙側脛腓骨及雙側股骨干骨折各1例；術前住院0～14天，平均4.8天。
1．2 方法 所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉，采取閉合復位或有限切開復位的方法行交鎖髓內釘內固定，手術盡量解剖復位并保護骨膜。術后第2天拔除引流管后開始患肢肌肉舒縮功能鍛煉，術后4～8周逐步下地負重活動，定期攝片復查，6～12周出現(xiàn)延遲愈合征象的患者（無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等），根據(jù)骨折情況去除一側鎖釘予以動力化固定。術后每隔4周拍片，根據(jù)骨痂出現(xiàn)及骨皮質連續(xù)的時間，評定骨折愈合情況。
2 結 果
101例患者中，71例于術后6～12周左右骨折出現(xiàn)早期愈合。29例于6～12周無明顯骨痂生長、見骨折間隙有增寬、斷端部分骨吸收，去除遠離骨折線一側鎖釘，使靜力型固定動力化，29例患者均于動力化后12周左右骨折處出現(xiàn)連續(xù)性骨痂（圖1，2）。另有1例患者未按要求定期隨訪，24周后攝片見骨折間隙增寬，斷端間無連續(xù)性骨痂且密度增高，動力化后30周仍未見骨折愈合征象，予更換髓內釘加植骨術后骨折愈合。
3 討 論
交鎖髓內釘對骨折進行固定可較好地對抗與骨干長軸垂直的彎曲動力和剪切應力，能很好地對抗扭轉應力和軸向負荷，是理想的內固定器材[3]。但靜力型交鎖髓內釘固定后骨折端缺乏壓應力，軸向應力集中于兩側鎖釘，會使鎖釘之間骨干成為“廢用”段，易造成斷釘或骨折延遲愈合及骨不連。動力化是將一側的鎖釘取出，變靜力型固定為動力型固定。根據(jù)wolf定律：加壓能促使骨折愈合，壓應力能改變間質細胞的電性和電化學環(huán)境，使間質細胞的成骨潛在能力被激活，加壓的生物學效應還改善細胞功能，增加血供，增強成骨細胞活性。動力化后斷端有了適宜的應力環(huán)境，有利于骨折的愈合[5]。
對于動力化的時間，研究者們的意見還不統(tǒng)一[6，7]。過早，骨折端纖維骨痂還未開始生成，骨折還不穩(wěn)定，這時動力化后斷端間剪式應力過大，影響骨痂的形成而使骨痂外形曲度增大且鈣化不良，甚至發(fā)生骨不連[8]；過晚，斷端間已出現(xiàn)間隙增寬，骨質硬化，這時動力化已不能發(fā)揮良好的效果。本組1例患者，術后24周才隨訪，因時間過長，動力化后仍發(fā)生了骨不連，只能行2次手術治療。一般認為動力化在術后6～12周進行比較適宜[9]。穩(wěn)定性骨折可較早，長螺旋型及粉碎型等不穩(wěn)定骨折要適當延緩。
下肢長骨都是中段骨髓腔較細，向兩端骨髓腔逐漸擴大。取出鎖釘應先取出遠離骨折線的鎖釘，使骨折線位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間，起到夾板樣固定作用。另外，取出一端鎖釘后，由于肌肉的收縮和負重，骨折端會相互嵌緊，釘頭釘尾可以滑動2 mm左右，粉碎性骨折滑動距離可能更長，如果釘頭釘尾太靠近膝、踝關節(jié)，最好取出另一端的鎖釘，以免主釘進入關節(jié)影響關節(jié)功能[10]。動力化后，骨折端穩(wěn)定性下降，有移位可能，患肢負重應在保護下逐漸增加，尤其是長斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延長下地負重時間。即使是術前已能正常負重，但因骨干可能存在一定程度的骨質疏松，也不宜立即正常負重。需定期復查X線片，在未發(fā)現(xiàn)骨折端有明顯移位情況下，循序漸進增加負重。
通過觀察發(fā)現(xiàn)，靜力型固定多數(shù)病人骨折可早期愈合，而當出現(xiàn)無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收等延遲愈合征象時，動力化固定具有顯著的治療意義。在動力化時，應根據(jù)具體情況選擇取出近端或遠端的鎖釘及手術的時間。如能適時地應用動力化固定，一般均能避免骨不連、骨折不愈合的最終發(fā)生。
【參考文獻】
[1] 高堂成,張春才,王家林,等.靜力型交鎖髓內釘動力化治療下肢骨干骨折延遲愈合[J].臨床骨科雜志,2003,6(4):314-316.
[2] Pihlajamaki HK, Salminen ST, Bostman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma,2002,16(6):394-402.
[3] 陳 華,郭曉山,趙友明,等.帶鎖髓內釘治療脛骨骨折術后骨不連的成因與治療對策[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(7):496-498.
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