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婦科手術致輸尿管損傷11例臨床分析
作者：鄭恩蘭，洛若愚，楊文武，張蔚，劉元姣【關鍵詞】 婦科手術；輸尿管；損傷
【摘要】 目的 探討婦科手術中輸尿管損傷的原因及防治措施。方法 回顧性分析我院1980~2002年間婦科手術中11例患者輸尿管損傷發生的原因、部位、診斷、處理及預后。結果 22年間在婦科手術中發生輸尿管損傷的患者（11例）占同期術者0.07%。損傷多發生在由于炎癥、腫瘤浸潤、盆腔子宮內膜異位癥、陳舊性宮外孕等病變造成盆腔粘連，巨大腫瘤壓迫以及術中解剖關系不清時。其中9例于術中診斷、術中手術修補。另2例于術后第7天及第9天診斷，經二次手術修補。結論 術中熟悉局部解剖關系，仔細解剖分離組織是預防婦科手術中輸尿管損傷的關鍵，如發生損傷，應術中診斷、及時處理。
【關鍵詞】 婦科手術；輸尿管；損傷
本文總結我院22年來15403例婦科手術中，發生輸尿管損傷11例，現就其損傷原因、部位、診斷、處理及預防措施討論如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
11例輸尿管損傷均為開腹手術及單側損傷，原發疾病、手術方式、損傷部位及處理，見表1。表1 臨床一般資料（略）
1.2 損傷類型及損傷原因
損傷類型分為直接損傷、剝離缺血壞死及累及輸尿管3型。其中6例為直接損傷［2例為術中完全切斷，4例為術中分離粘連時剪傷］；2例為術中剝離缺血壞死（1例為術中分離粘連后發現輸尿管局部薄弱，為預防術后尿瘺而行手術，1例為術中鉗夾輸尿管而引起局部缺血壞死）；3例為術中縫針誤扎，累及輸尿管。損傷原因：8例為分離炎癥、腫瘤浸潤及盆腔內膜異位癥所造成的粘連時損傷；2例為術中損傷輸尿管血運而造成輸尿管局部壞死所致；1例為巨大闊韌帶肌瘤使輸尿管走行改變，術中引起誤傷。
1.3 損傷后處理
本組8例損傷位于子宮動靜脈及骶韌帶處，6例術中發現并及時行輸尿管膀胱吻合術，1例術后發現陰道排液較多，1例術后出現持續低熱、腹脹、腹瀉、腰酸、腰痛，腎區有叩擊痛，經膀胱鏡及靜脈腎盂造影確診后，抗炎治療3個月后行輸尿管瘺口切除及輸尿管膀胱吻合術；3例高位損傷位于骨盆漏斗韌帶處，術中發現及時行輸尿管端端吻合術，并留置支架。
1.4 結果
所有患者術后留置導尿管14天，同時給予抗生素治療；術后恢復良好，均痊愈出院，1年后復查無異常。
2 討論
婦科手術中輸尿管損傷的發生率國內及國外報道均在0.5%~1%［1］，雖然發生率比較低，但若處理不及時或處理不當，會給患者造成很大傷害，并有二次手術的可能，故應引起重視。由于大部分損傷均發生在因炎癥、腫瘤浸潤、盆腔子宮內膜異位癥、剖宮產史或陳舊性宮外孕等導致局部組織粘連的情況，使解剖關系不清，或是由于巨大腫瘤壓迫使輸尿管走行改變。所以，術前檢查一定要仔細，做好術前討論，術中仔細辨別解剖關系，必要時可將輸尿管游離出來，清楚地暴露于手術野中。
2.1 輸尿管損傷易發生的部位
輸尿管損傷一般均發生在切斷子宮動脈時、根治性子宮全切術處理輸尿管隧道時或盆腔淋巴結清掃術時，或切斷、或鉗夾、或縫扎上、或損傷輸尿管血運。包括：（1）骨盆漏斗韌帶處，行子宮全切、子宮次廣泛或廣泛切除、高位結扎卵巢血管時，因輸尿管跨越髂內外動脈，分離組織不清時易誤傷或誤扎；（2）子宮動脈跨越輸尿管處，即在處理子宮血管和主韌帶時，較偏外側，或血管鉗、線結滑脫大出血時盲目鉗夾，縫扎損傷輸尿管；（3）子宮骶韌帶處，因輸尿管走行于骶韌帶外側，若粘連或下段宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，在處理骶韌帶時可致損傷；（4）輸尿管走行的其他部位，盆腔廣泛粘連、闊韌帶腫瘤、各種癌腫廣泛浸潤致盆腔正常解剖結構異常，易誤傷輸尿管［2］。
2.2 輸尿管損傷診斷
如術中損傷多能立即察覺，因輸尿管管壁較血管壁厚，沒有搏動，近端有蠕動，觸摸時為韌性滑動的索條感，不難辨別，或見輸尿管行走區滲液。辨別有困難時可沿輸尿管走行尋找，必要時可逆行插管證實。對于術中未發現的輸尿管損傷，如術后立即出現無尿，可能雙側輸尿管同時損傷；如術后陰道有液體流出，可經膀胱鏡檢查或經導尿管向膀胱內注入美藍液，若陰道有美藍液流出，可能為膀胱損傷造成的膀胱陰道瘺，如無美藍液流出，而靜脈注入靛胭脂，陰道漏液藍染，可確診為輸尿管損傷。如結扎或縫扎導致一側輸尿管梗阻時，引起患側腰痛、腎區叩擊痛及腎積水。本組11例中，9例在術中發現上述情況，輸尿管被切斷。如果輸尿管擴張，張力低蠕動無力，可能是誤傷了營養血管及支配輸尿管的神經，最終導致輸尿管缺血壞死，形成輸尿管漏，輸尿管缺血壞死引起的尿瘺，一般發生于術后1周左右，如尿液經陰道斷殘端流出，患者除感陰道排出物較多外無其他不適；若尿液潴留在腹膜后可引起術后持續低熱、腹脹、腹瀉、腰酸、腰痛、腎區有叩擊痛等。本組2例由于此種情況于術后第8天左右出現輸尿管陰道瘺。
2.3 輸尿管損傷處理
對于術中發現的輸尿管損傷，如部位高，斷端血運良好，局部無感染跡象，可采取輸尿管端端吻合術，并置入輸尿管支架。關于輸尿管支架放置的時間，目前使用的是輸尿管Double-J支架，可放置3~6個月后在膀胱鏡下取出，可促進局部組織愈合并可預防局部狹窄［3］。對于輸尿管下段損傷可施行輸尿管膀胱吻合術。對于術后近期確診的輸尿管損傷，應立即行膀胱鏡檢查以確定損傷的位置及大小，并可嘗試在膀胱鏡下在瘺孔水平以上置入一輸尿管支架以促進自然愈合，不成功者，宜等術后3個月，待瘢痕形成期過后再開腹手術修補。
2.4 輸尿管損傷的預防
只要能掌握正確的操作方法，考慮到復雜情況，并做好處理異常情況的準備，熟練掌握女性盆腔解剖結構，一般都能避免損傷輸尿管。（1）骨盆漏斗韌帶處損傷的預防，在較大的子宮附件炎性腫塊、內異癥等與盆腔側壁粘連，辨不清組織關系時，骨盆漏斗韌帶不能斷扎，可先切除子宮，然后再行附件腫塊切除；若不能分離出輸尿管時，可保留部分組織讓其粘于輸尿管上；亦可從髂血管處進入骨盆側壁尋找輸尿管，明確其走行，高位結扎卵巢血管；（2）子宮動脈交叉處損傷的預防，鉗夾主韌帶時應緊靠宮頸或在宮頸筋膜內鉗夾，如遇宮頸肌瘤、宮頸肥大、盆腔炎等，使輸尿管接近宮頸，可將肌瘤剜出后再切斷子宮動脈；（3）子宮骶韌帶處損傷的預防，在施行子宮次根治術或根治術時，鉗夾骶韌帶時應充分游離直腸側窩及向外側推開輸尿管，以防損傷；如盆腔腫塊與后腹膜粘連，無法直接暴露時，切忌銳性分離，可用手指在兩者間鈍性剝離；（4）減少輸尿管血運障礙，術中盡量保留輸尿管外膜，以確保其血供，如在子宮根治術中，應在輸尿管內側而非髂內動脈處切斷子宮動脈，保證子宮動脈輸尿管支的血供；術
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