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探討腹腔鏡替代內科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用
摘要： 目的 探討腹腔鏡替代內科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應用價值。方法 我院2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內科胸腔鏡診治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中線6、7肋間作一切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡協助下作另外1個切口，再經套管插入操作器械，進行胸腔內病變探查和活檢及胸膜固定術。結果 21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術；19例術前確診惡性胸腔積液行胸膜固定術；8例頑固性氣胸行胸腔鏡下肺大皰穿刺及漏口粘閉；4例膿胸清除。結論 胸腔鏡和腹腔鏡、纖支鏡等器械可以通用，利用腹腔鏡及附屬器械開展胸膜活檢和胸膜固定術，可以取得胸腔鏡同樣的效果，并可降低費用。活檢陽性率為95.2%，治療總有效率94.2%。
關鍵詞：腹腔鏡替代內科胸腔鏡 纖支鏡 胸膜疾病
胸腔鏡分為外、內科胸腔鏡,外科胸腔鏡的應用和推廣使得更多肺科醫師了解并使用內科胸腔鏡。但在基層醫院由于經費問題，尚未廣泛配置,使之成為基層醫院開展內科胸腔鏡的障礙,我國近幾年已有醫院采用腹腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行肺胸膜疾病診治的報道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內科胸腔鏡診治胸膜疾病52例,取得滿意的效果，現將應用體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組52例患者，男28例，女24例；年齡最小41歲，最大92歲，平均64.7歲。不明原因胸腔積液21例；確診肺癌并胸腔積液19例；頑固性或不愈合氣胸8例；膿胸4例。
1.2 手術方法
1.2.1 患者的心理準備 內科胸腔鏡多在局麻下進行，整個手術期間需要患者的密切配合，故患者的心理準備尤其重要，術前醫生需向患者說明此手術的目的及必要性、手術如何實施、手術過程中患者可能出現的癥狀及如何配合檢查等。
1.2.2 選擇穿刺點 胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，通常對沒有粘連的胸腔積液或氣胸患者容易進行操作。如果沒有足夠的胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當時在X線引導下進行人工氣胸來制造一個安全的穿刺空間，避免損傷肺臟。通常患者取健側臥位，需選2個切口,部位選擇在患側腋部胸壁4—8肋間，常用6和7肋間。
1.2.3 局部麻醉 于穿刺點處給予2%利多卡因5—20ml局部麻醉，疼痛明顯者可給予肌內注射哌替啶或靜脈給予咪達和芬太尼鎮靜，并進行心電、血壓、血氧飽和度監測，保持患者自主呼吸良好。
1.2.4 切口及置入胸腔鏡觀察胸膜腔 在穿刺點行1cm切口，鈍性分離皮下至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，在胸腔鏡監視下選擇第2個切口，插入套管和套管針，再經套管插入操作器械，進行胸腔內病變探查和手術。可疑病變可進行活檢，活檢可用腹腔鏡器械或用纖支鏡活檢,纖支鏡協助診治可視范圍增大，有效避免盲區。遇到胸腔粘連，可采用電凝或電切進行粘連帶的松解，但需注意出血，由于內科胸腔鏡不如外科胸腔鏡止血方便、可靠，所以分離時要特別注意，寧慢勿快，比較粗大的粘連帶和時間較長的粘連帶內容易有小的血管，可首先用去甲腎上腺素局部噴灑，多點分段電凝，慎用電切。遇到惡性胸腔積液或復發性良性積液需行胸膜固定術，常用3～5g消毒的干滑石粉通過霧化裝置均勻噴入胸膜腔,或者將3～5g消毒的干滑石粉和生理鹽水混合后注入胸膜腔。術后需要留置胸腔閉式引流管進行負壓吸引。頑固性氣胸或不愈合氣胸則在鏡下尋找漏氣的裂口及肺大皰，可穿刺肺大皰并行皰內注射硬化劑及生物膠，漏口處可直接噴涂生物膠。
1.2.5術后 操作完成后，經套管置入胸腔閉式引流管，必要時拍X線胸片, 了解置管位置及胸腔變化情況。
2 結果
本組手術時間60～120min，全組手術出血均在20 ml以下，無需輸血。術后應用抗生素3～5天，術后留置胸腔引流管時間2～6天。本組無手術切口感染和手術死亡。21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術，活檢陽性率95.2％（20/21）；19例惡性胸腔積液行胸膜固定術；所有40例行胸膜固定術病人除2例粘連較重，胸水分隔清除不凈而粘連術失敗，其余均獲成功，成功率95.0%；8例頑固性氣胸，經破裂口處噴涂生物膠，肺大皰內注射粘連劑等措施，7例均一次成功，1例因肺尖粘連破裂口大，周圍粘連重而轉外科手術，成功率87.5%；4例膿胸均一次清除治愈。
3 討論
呼吸內科疾病25%～30%與胸膜疾病有關。胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現,其病因的確診最可靠的辦法是獲得病理，即對病變的胸膜活檢。針刺胸膜活檢由于帶有一定的盲目性，活檢獲得的胸膜組織極少，其陽性率較低，最高為60%左右。過去10年，電視輔助胸腔鏡外科應用于胸膜疾病的診斷和治療無疑是一個最大的進展，尤其是對惡性胸腔積液的病因診斷率最高可達70%～100%。但外科胸腔鏡需在全麻下進行，一般需要同時在胸壁上作三個切口，創傷較大，操作較復雜，患者痛苦仍較大，治療費用也較高。剖胸探查更不易為患者所接受。內科胸腔鏡由肺科醫生或呼吸內鏡醫生完成，采用局部麻醉（或加用靜脈鎮靜）來完成，患者容易耐受。內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，費用明顯低于外科胸腔鏡；內科胸腔鏡由于視野小，因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定。大部分醫院不具備內科胸腔鏡, 很難開展內科胸腔鏡的診斷和治療, 由于胸腔鏡和腹腔鏡等器械都可以通用，且腹腔鏡在大部分醫院外科擁有率較高,利用腹腔鏡及一些常規器械開展內科胸腔鏡的診斷和治療，可以取得同樣的效果，并可降低費用。應用腹腔
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