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依那普利聯合螺內酯治療慢性心衰安全性觀察
血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在慢性充血性心力衰竭（CHF）的治療地位已得到公認，ACEI聯合應用螺內酯可使頑固性心力衰竭患者的臨床癥狀得到改善。兩者都具有保鉀作用，聯合用藥導致高血鉀，筆者選擇2004年5月～2006年1月在北京市紅十字會北郊醫院內科住院患者68例，擬就該問題做一些探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 入選標準：因冠心病心肌梗死、擴張性心肌病或高血壓心臟病所致的慢性充血性心力衰竭患者，年齡43～86歲，性別不限，所有患者均給予常規抗心衰治療，患者均已將依那普利、倍他樂克加量至最大可耐受劑量或靶劑量。本組68例，隨機分為兩組，A組（對照組）患者32例，其中男21例，女11例，平均年齡（66.21±4.5）歲，給予常規抗心衰治療。B組（治療組）患者36例，其中男23例，女13例，平均年齡（63.6±3.5）歲，在上述治療的基礎上加用螺內酯40～120 mg/d。
1.2 方法 分別測定兩組患者在治療前及治療6個月后行超聲心動圖檢查左室射血分數（LVEF）、血生化檢查血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鉀（K+）、鈉（Na+）、氯（Cl-）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT），隨診期間注意患者的主訴及定期監測電解質情況。
1.3 統計學方法 各項數據以均數±標準差（x±s）表示，組間比較及治療前后結果比較用t檢驗。
2 結果
兩組患者隨訪期間均未發現腫瘤發生，男性患者未發現乳腺發育。兩組患者治療前后各項指標比較，差異均無統計學意義（見表1）。
3 討論
近年來由于神經內分泌學說的確立，CHF的發生機制有很大的進展，目前認為CHF的本質是神經內分泌過度激活以及心肌重構。CHF時，交感神經興奮，神經體液調節異常，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活，導致血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）及醛固酮（Ald）水平增加，產生一系列對心肌的損害，對血管及神經體液調節的不平衡，使心臟發生重構，心衰加重。螺內酯為特異性的醛固酮拮抗劑，除保鉀保鎂、利尿作用之外，還具有阻止心肌纖維化及抗心律失常的作用，對心率變異也有作用，同時具有周圍血管擴張作用，是繼ACEI和β受體阻滯劑后第三個有望降低心力衰竭患者住院率和病死率的藥物［1］，隨機螺內酯評價研究［2］用于評價螺內酯治療心力衰竭對于住院率和病死率的影響，而單獨用ACEI對抗RAAS的激活，據報道［3］3～12個月即出現“醛固酮逃逸”現象。所以ACEI和醛固酮受體拮抗劑合用是一個較好的選擇。表1 兩組患者治療前后各項指標比較注：治療前后的比較，#P＜0.05；治療前后的比較，★P＜0.01；A組患者與B組患者之間的比較，*P＜0.05
近年來，隨著醛固酮拮抗劑和ACEI的聯合應用大幅度提高，鑒于ACEI及醛固酮受體拮抗劑均有導致血鉀增高的藥理作用，用藥安全問題日益引起人們廣泛關注。ACEI與螺內酯聯合應用時，發生高鉀血癥并不罕見，特別是危險程度的高血鉀。RALES［4］研究資料顯示，嚴重高血鉀（K+≥6.0 mmol/L）的發生率為2%，有文獻提示［5］，兩者合用尤其易發生于合并糖尿病和血細胞比容低于0.36的患者。25例ACEI加螺內酯引發嚴重高血鉀的臨床報道顯示［6］，高鉀血癥的發生與腎功能不全、糖尿病、高齡、嚴重心力衰竭等有關。本文資料顯示，嚴重高血鉀2例，發生率2.8%，其發生與年齡、糖尿病、螺內酯用量、腎功能不全及嚴重心力衰竭等有關，與文獻報道一致。
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