普通交班記錄改為點式實時病情記錄的探討

普通交班記錄改為點式實時病情記錄的探討

【摘要】  為了探索一種適合我國國情且符合法律要求的護理病情記錄，當前我院推行點式實時護理記錄，通過一年的實踐表明改進后的護理病情記錄具有實用性，能將護理工作中觀察到的病情變化、處理措施效果評價隨時隨地的記錄下來，可不受班次、時間的限制，運用多個時間點按時間的先后順序及時、真實的記錄，能充分體現護理行為，加強護士的工作責任心，提高護理質量，增強法律效應，又能簡化護理病歷書寫，減少護士書寫交班的時間，是行之有效書寫方法。
【關鍵詞】  護理交班  病情記錄  護理程序
        護理病情記錄是住院病人醫療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反影了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應[1]。當前我院為了適應國家衛生部要求的護理文件書寫客觀、真實、及時、準確、完整，通過一年的實踐，表明改進后的護理病情記錄具有實用性，現對腎三區實行交班改革報告如下，供同行們探討。先談談以往舊的交班記錄模式：
        1  傳統護理病情記錄的缺陷
        1.1記錄的重復性、分散性、浪費性
        每位病人入院后如一般情況好，采用一般護理記錄單，每班都要寫“患者精神好，胃納佳，呼吸平順，無訴特殊不適”，限于三個班次為時間段書寫，也就是白班8AM-6PM；上夜6PM-1AM；下夜1AM-8AM，事無大小三班都必須寫，這些看似專業的描述，如每班都重復這樣寫既浪廢紙張、浪廢時間，有又沒體現出問題及措施。如遇上病人發熱：體溫達到或超過38℃；病情加重，醫生告重病通知；血壓不穩定需心電血壓監護者，就必需改為特殊護理記錄單，而原來未寫完的一般護理記錄單就要寫“以下空白”字樣，等病情穩定、體溫、血壓降致正常后又必須在特殊護理記錄單上寫上“以下空白”而轉為一般護理記錄單，反復的轉換造成紙張的浪費；如要看生命體征等變化只能查閱體溫單，一般護理記錄單無法祥細記錄其它觀察指標。這樣的記錄既重復、分散、浪廢而又沒有真正體現出病情的變化。
        1.2記錄的回顧性、不及性
        傳統的護理記錄是由專門負責寫交班的主班護士，在下班前完成，利用回顧性小結的型式總結本班發生的病情變化及處理措施，這既沒有按時間的先后順序又沒有及時記錄，并且容易漏記，如發生醫患糾紛需馬上封存病歷就存在隱患。
        為了提高護理質量，將與護理工作有關的信息形成有價值的、整體的、連續性的、體現護理程序的、具備法律依據的記錄，從2009年7月以來，我們結合本區的實際情況，對護理過程記錄進行了改進。在實施過程中結合廣東科技出版設出版的《臨床護理文書規范》（專科篇）的要求進行了必要的補充，取得了較好的效果。點式實時護理記錄順利進入了病歷。
        2  現將具體做法介紹如下
        2.1確定點式實時病情記錄的內容：
        進行護理過程記錄的病人包括:新入院病人、一級護理以上的病人、術前1天的病人和術后第1日的病人、術中病人、有侵入性特殊檢查和治療的病人、有病情變化的病人必須書寫護理過程記錄。護理過程記錄的內容包括:病人主訴不適的癥狀、感覺；所觀察到、檢查到的病人的病情及其變化、各種疾病初期癥狀、體征及合并癥的先兆；各器官功能出現障礙的癥狀與體征；與病人健康和舒適的有關行為、征象以及需要提供護理和通過護理手段能解決的病人存在的問題、實驗室檢驗報告；依據主、客觀資料，護理人員所做的評估；通過評估確定病人護理措施；護理措施的效果評價；護士執行的重要的治療、用藥；治療后的心理與生理反應及效果評價；健康教育的主要內容和效果；情緒特別不穩定、重度焦慮不安、過度沮喪等；意外事件的發生及處理經過；病人請假外出及返回病房的時間及當時的病情；病人經解釋及勸導后，仍拒絕接受的檢查、治療和護理；病人有關情況報告醫生和醫生的處理等。無特殊事件、無不適病人可不寫，省去了“無訴特殊不適”也需班班書寫的繁瑣。
        2.2調整護理文書書寫的時間及場所
        護理病情記錄不是交班記錄，不應在交接班前以小結的形式書寫，經改革后的病情記錄是隨時隨地記錄。
隨時：同一患者在同一責任護士班次可出現多個時間點的記錄，以時間點的方式記錄而不是以時間段記錄，反映病情的動態變化、護士的措施跟進及效果評價。隨地：隨著書寫記錄的時間為點式記錄的改變后書寫的場所也跟著轉移，以往的辦公室書寫改為如今的“流動護理工作站”，工具車前移到病房或任何護理工作的場所，如發現病情變化及時記錄，醫生開立的臨時醫囑及時執行，執行后及時記錄，經治療護理后癥狀好轉或欠佳后也即時評估記錄。
        2.3書寫的格式改變 
        現今使用的“護理病情記錄單”融合了原來的“一般患者護理記錄單”和“危重患者護理記錄單”，適用于腎專科收治的所有患者，因此在普通患者和危重患者之間不必轉換，減少了轉換書寫的工作程序以及紙張的浪費。記錄單的內容包括眉欄、日期、時間、生命體征、空格欄、特殊病情記錄。生命體征部分如血壓，單位為mmHg，在項目欄的下方注明，測得數值直接在相應的表格填上數據即可，不需要填寫數據單位，如測得的血壓值為120/80mmHg，就在相應的位置填120/80即可。對于表格中未列出的觀察項目，可于空格欄處添加，填寫仍遵循上述規定。如患者要記24h出入量時，在空格欄中寫出尿量、大便、口服、補液等觀察項目并注明單位，在相應的欄填上數值即可。如大便顏色或尿色有異常可在“特殊情況記錄”欄記錄具體顏色、性狀、處理措施、效果評價。

     2.4明確權限和職責
        在護理病情記錄的過程中，我們按照《臨床護理文書規范》要求“誰執行、誰簽字、誰負責”的制度，但如果在緊急救護狀態下，無法記憶多項急救過程時，可請他人先立稿，再由執行者在搶救后6小時內補記。這有利于護士明確權責，健全法律意識，以及提高護理質量。
        3  體會
        3.1反映了病情的動態變化，體現了進行連續不斷的護理、評估的實際記錄。
        如今的病情記錄是以時間點為記錄，一個班次如病人有病情變化，需及時記錄病情及處理方法、效果評價。這就可出現多個時間點而不是以往的以班次形式寫小結。
        3.2簡化了護理程序，減少了紙張浪費，減少了書寫交班時間。
        將原來的“一般護理記錄單”和“危重患者護理記錄單”合二為一，改變了在“一般患者”和“危重患者”之間需要轉換文書表格的問題，設計出的“護理病情記錄單”每個時間點都可記錄生命體征，并可在空格欄增加專科項目、特殊觀察項目，如觀察指標相同，可直接在觀察項目欄打“√”即可，這簡化了書寫交班的程序，減少了書寫交班的時間，并且護理記錄可一目了然，可看出生命體征、出入液量、吸氧濃度及血氧飽和度等的變化。
        3.3提高護士的臨床護理專業水平
        “護理文書能夠真實記載和體現護士專業核心能力是護士的護理理論、知識與技能在臨床護理實踐中綜合運用的體現”［2］，護士以實時、點式記錄客觀資料，直接反映患者病情變化，提出解決問題的方法和措施，啟發護士的臨床思維和分析判斷能力，及進評價患者護理效果，不斷的總結和改進書寫質量，更是護士運用科學的護理程序的綜合反映。因此，運用實時、點式記錄可提高護士的臨床護理專業水平。
        3.4維護了臨床護理文書的法律效應
        臨床護理文書書寫的基本原則為“客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰、動態、不重復記錄”［3］由于現行的“護理記錄單”實行“點式、實時記錄”為隨時隨地實時的記錄，書寫簡明扼要，記錄連續的護理過程，能充分體現“客觀、真實、及時、簡明扼要”的特點，更能真實反映病情的動態變化，體現連續的護理行為，所以更具法律效應。 
參 考 文 獻
[1]楊巧玲，鄧家忠.住院病人醫療文件記錄在產科護理工作中的應用[J].中華護理雜志，2002，37(3):209.
[2]陳偉菊，彭剛藝.臨床護理文書規范（專科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：376.
[3]陳偉菊，彭剛藝. 臨床護理文書規范（專科篇）[M].廣州：廣東科技出版社，2009：4.

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