腎移植術(shù)后肺部感染臨床特點(diǎn)

腎移植術(shù)后肺部感染臨床特點(diǎn)

腎移植術(shù)后肺部感染臨床特點(diǎn) ［摘要］ 不斷發(fā)展完善的腎移植術(shù)已成為晚期腎臟疾病的重要治療手段，而腎移植后的感染成為術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一。通過對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)生的時(shí)間、病原體的種類及特點(diǎn)、臨床特征、病原體的診斷方法和治療進(jìn)行闡述，加深臨床醫(yī)師對(duì)腎移植術(shù)后肺部感染的認(rèn)識(shí)，達(dá)到有效控制腎移植術(shù)后肺部感染，降低其病死率，以提高腎移植術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。

　　［關(guān)鍵詞］ 腎移植；感染；肺

　　不斷發(fā)展完善的腎移植術(shù)已成為晚期腎臟疾病的重要治療手段，而腎移植后的感染成為術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一［1］。隨著近年來新型免疫抑制劑的出現(xiàn)，免疫抑制劑方案使用不斷進(jìn)步，感染的發(fā)生率得到明顯的控制，但肺部感染仍是腎移植術(shù)后各種感染中發(fā)生率最高、感染程度最重、死亡率最高的。由于腎移植受者的特殊免疫抑制狀態(tài)，使得肺部感染的診斷及治療存在一定困難，現(xiàn)具體分析如下。

　　1 感染發(fā)生的時(shí)間

　　國內(nèi)有報(bào)道，腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肺部感染發(fā)生例數(shù)占所有感染例數(shù)的57.8%，后6個(gè)月內(nèi)可達(dá)到95.6%，而感染死亡者多在術(shù)后1年內(nèi)，死亡率可達(dá)6.7%［2］。術(shù)后早期大劑量使用免疫抑制劑，使免疫力大幅度降低，感染機(jī)會(huì)增多［3］，同時(shí)感染病原體種類繁多，臨床表現(xiàn)無特異性，治療上存在困難，導(dǎo)致死亡率高。

　　2 病原體的種類及特點(diǎn)

　　病原體種類主要可分如下幾大類：（1）細(xì)菌。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)或6個(gè)月后的感染多為一般常見社區(qū)獲得性感染，常見細(xì)菌如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌等。而術(shù)后2～6個(gè)月間檢出多為頑固、罕見菌，如李斯特菌、軍團(tuán)菌等。（2）病毒。主要為巨細(xì)胞病毒。（3）真菌。多為曲霉菌、熱帶念珠菌、白色念珠菌等。（4）寄生蟲。如卡氏肺孢子蟲。（5）結(jié)核菌。如抗酸桿菌、非抗酸桿菌分枝桿菌。后四類多于術(shù)后2個(gè)月后檢出。國內(nèi)部分臨床病例探討發(fā)現(xiàn)：細(xì)菌、巨細(xì)胞病毒、真菌、結(jié)核感染在肺部感染中所占比例分別為66.67%、44.44%、11.11%、5.56%，其中混合感染24.07%［4］。與國內(nèi)報(bào)道移植術(shù)后肺部感染以細(xì)菌為主要病原體相符合［5］。國外文獻(xiàn)報(bào)道，肺部感染以巨細(xì)胞病毒為主要致病菌，二重感染及混合感染占有相當(dāng)比例［6］。不難看出，感染病原體種類多，少見病原體多，增加治療難度。

　　3 肺部感染臨床特征

　　腎移植患者出現(xiàn)肺部感染，同時(shí)存在特殊免疫抑制狀態(tài)，其臨床病情復(fù)雜，早期癥狀多不典型。發(fā)熱為所有肺部感染的最主要癥狀，其特點(diǎn)為體溫高于38.5℃多見，發(fā)熱之前常常伴有畏寒，大多在下午及夜間發(fā)熱顯著，清晨體溫降至正常［7］，易與急性排斥反應(yīng)相混淆，容易被忽視。而發(fā)病早期多無明顯的呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰，進(jìn)展后出現(xiàn)呼吸道癥狀，同時(shí)伴有低氧血癥，如胸悶、氣急、呼吸頻率增快，甚至發(fā)展至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），往往此時(shí)病情已危重。影像學(xué)X線胸片及雙肺ＣＴ早期無特殊性改變，進(jìn)展后為間質(zhì)性改變，以局灶性片狀浸潤(rùn)、斑片狀陰影多見，最后可發(fā)展為肺實(shí)變，且與臨床表現(xiàn)不同步，多晚于臨床［8］。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查多為白細(xì)胞正常或下降，難以辨別感染病原體類別。血?dú)夥治瞿茌^早反映患者的感染情況。
　
　　4 病原體的診斷方法

　　腎移植術(shù)后肺部感染診斷及治療中，病原體的診斷至關(guān)重要，但在感染早期多難以做到，成為臨床正確使用藥物治療的障礙［9］。明確病原體，需多次行痰細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，快速多次送檢痰涂片找抗酸桿菌，建立有人工氣道的患者每周至少經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取深部痰液1次檢查，高熱病例體溫