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外傷性硬膜外血腫64例手術治療體會
【關鍵詞】 硬膜外血腫；外傷；頭顱CT；手術治療
［摘要］ 目的 研究硬腦膜外血腫的臨床特點，探討治療硬腦膜外血腫的有效、實用手術治療方法。方法 對我科2003年1月～2006年12月收治的行手術治療的64例硬膜外血腫進行總結分析。結果 痊愈58例，痊愈率為90.63%；死亡6例，死亡率為9.37%。結論 利用頭顱CT能正確估計血腫量，結合臨床表現，可采取最佳手術治療方案。對術前患者神志清楚，血腫量在30 ml左右，或者出血時間較長，病情相對穩定的，可行顱骨鉆孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗開顱血腫清除術。血腫量大于40 ml并有意識障礙者，則需行開瓣血腫清除術。
［關鍵詞］ 硬膜外血腫；外傷；頭顱CT；手術治療
硬膜外血腫是顱腦損傷中的常見疾病，好發于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%左右［1］。現收集我科從2003年1月～2006年12月64例經手術治療病例，淺談治療體會。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組64例顱內血腫為硬膜外血腫或以硬膜外血腫為主。男40例，女24例；年齡12～67歲，平均31歲。車禍傷40例，物體擊傷13例，墜落傷5例，其他損傷6例。GCS評分：13～15分37例，9～12分17例，3～8分10例。無意識障礙25例，有意識障礙39例，其中有意識障礙伴腦疝26例，一側瞳孔散大23例，雙側瞳孔散大3例。幕上50例，其中血腫主要在額部18例，顳部16例，頂部11例，枕部5例。幕下9例。幕上下型5例。有顱骨骨折53例。血腫單側55例，雙側9例。單純硬膜外血腫36例，合并腦挫裂傷10例，合并蛛網膜下腔出血8例，合并硬膜下血腫10例，血腫量根據頭顱CT檢測數據，用多田公式［2］計算出血量，硬膜下血腫量4～16 ml，合并腦內血腫5例，腦內血腫量5～12 ml，合并腦干損傷4例。硬膜外血腫量21～132 ml不等。其中骨瓣開顱血腫清除32例；骨窗開顱血腫清除16例；小骨窗開顱血腫清除術10例，鉆孔血腫清除持續負壓吸引，尿激酶注入血腫腔碎吸治療6例。痊愈58例，痊愈率為90.63%；死亡6例，死亡率為9.37%。
1.2 診斷 全部為頭部外傷后頭顱CT平掃確診。頭顱CT一般可明確診斷。硬腦膜外血腫絕大多數（85%）都有典型的CT特點［3］：在顱骨內板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40～100 HU；有的血腫內可見小的圓形或不規則形的低密度區，是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見占位效應，中線結構移位，病變側腦室受壓，變形和移位。靜脈源性硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現為略高密度或低密度區。入院后經頭顱CT平掃首次檢查發現硬腦膜外血腫者55例，復查CT發現者9例。
1.3 手術適應證 （1）傷后有明顯的中間清醒期，有骨折線經過血管溝和（或）有明顯腦部受壓癥狀或出現腦疝綜合征；（2）CT檢查，在硬腦膜外有一較大的梭形血腫，并有占位效應；（3）幕上、幕上幕下型血腫量≥30 ml，幕下型血腫量≥10 ml或血腫量尚未達到上述量，但有意識障礙，并逐漸惡化。
1.4 手術方法 幕上血腫量大于40 ml并出現意識障礙的，采取開瓣血腫清除術。術中顱內壓不高，保留硬腦膜完整或修補硬腦膜，回納骨瓣；術中顱內壓高，剪開硬腦膜，并擴大骨窗，行去骨瓣減壓術。幕下和幕上幕下的，采取幕下開顱或幕上下開顱清除血腫。術后顱內壓不高，保留硬腦膜完整或修補硬腦膜；術中顱壓高，剪開硬腦膜減壓。若手術區硬膜下和皮層有少量血腫，給予一并清除。雙側血腫量較多的，行雙側血腫清除。術前患者神志清楚，血腫量在30 ml左右，或者出血時間較長，病情相對穩定的，行顱骨鉆孔置管尿激酶注入溶解引流或小骨窗開顱血腫清除術。
2 結果
術后58例無明顯后遺癥，其中2例出現非術區硬膜外血腫行二次手術。2例合并顱底骨折的術后有動眼神經損傷。3例合并腦挫裂傷的術后有輕偏癱。2例騎跨上矢狀竇的，4例幕下伴腦干損傷的均死亡。
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