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肝硬化腹水的辨證施治
[論文關(guān)鍵詞] 肝硬化；肝腹水；辨證施治
[論文摘要] 探討肝硬化腹水，病因是虛、瘀、水三者相因。從氣虛血瘀，把握虛實(shí)，補(bǔ)脾益中，補(bǔ)腎化氣幾個(gè)方面論述了本病的辨證施治。
肝硬化腹水，屬“膨脹”范疇，由于病情復(fù)雜多變，預(yù)后欠佳。本病的病機(jī)是虛、瘀、水三者相因，其辨證當(dāng)把握好病機(jī)，治療上通常達(dá)變，以期逆轉(zhuǎn)病勢(shì)，并力爭(zhēng)治愈，確是研究的重要課題。在此，談?wù)剬?duì)此病論治的點(diǎn)滴體會(huì)。
1從氣虛血瘀論治
中醫(yī)辨證肝硬化，往往以氣虛血瘀或其他證兼有血瘀為常見，采用益氣健脾，改善消化吸收功能，活血化瘀，減少病人缺血，防止肝細(xì)胞壞死。有文獻(xiàn)報(bào)道，“凝血蘊(yùn)里”是本病的機(jī)理焦點(diǎn)，肝為藏血之臟，瘀血蘊(yùn)機(jī)則肝腫大堅(jiān)硬，淤阻肝脾脈絡(luò)，散發(fā)于皮腠之間，故見頸胸部等處出現(xiàn)血痣，脈血淤阻不通，則右肋引痛，痛有定處，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不暢，脈絡(luò)淤滯而之于外的表現(xiàn)。由于淤積日久，肝脾損傷，其表現(xiàn)多本虛標(biāo)實(shí)，總以氣血淤滯，瘀凝脈絡(luò)為主要矛盾，其臨床表現(xiàn)為舌暗青紫，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀，皮膚見蛛絲紋縷，肌膚甲錯(cuò)，青筋暴露，腹內(nèi)積塊等。治療宜及早使用活血化瘀、軟堅(jiān)消積之，以治療本病氣結(jié)血瘀之本，使肝臟變軟，脾臟回縮，治療藥物選用丹參、桃仁、田七、茜草根、當(dāng)歸、紅花、赤芍、郁金、澤瀉、鱉甲、龜甲等組方治療。活血祛瘀消積之法不但可以改善癥狀和體征，而且使肝臟功能也有明顯改善。活血祛瘀軟堅(jiān)消積的治療對(duì)提高本病的療效有重要意義。而且丹參、鱉甲、田七等有抑制纖維組織增生，促進(jìn)肝纖維化重吸收等作用。當(dāng)歸能改善肝內(nèi)循環(huán)和病理改變的減少。
2從虛實(shí)論治
膨脹之病，乃水聚腹中，雖積水為實(shí)，而其本則多由虛所致，辨治大要在于評(píng)審虛實(shí)之輕重，不可輕投攻逐和濫用滋補(bǔ)。《寓意草》云：“單單腹腫，則中州之地，久室其四運(yùn)之軸，而清者不升，濁者不降，互為結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣衰微所致，而瀉脾之藥，尚敢漫乎。”關(guān)于辨治要點(diǎn)，景岳謂：有氣寒而脹者……有氣濕而脹者……有氣實(shí)而脹者……凡此雖皆脹病，而治之之要，則全在查其虛實(shí)，其治療大法，前賢早有昭示，如《統(tǒng)旨》謂：脹病多因以漸而成，非一朝一夕之故，必須分其有余不足，新久深淺寒熱之異，然后或分消或消導(dǎo)，或升降或散堅(jiān)，或健脾胃，或扶正氣。寒者熱之，熱者寒之。皆宜隨證加減，切不可妄下……然因脾胃虛而致者為多……如起初大實(shí)大滿，氣滯由傷，脈洪實(shí)者，非下不可，又不必拘泥，且先以疏利，利后便宜調(diào)養(yǎng)。若補(bǔ)之太早，邪氣愈盛，則脹滿漸加，雖欲攻利，邪不能伏而反有所助也。治之當(dāng)識(shí)先后虛實(shí)，斟酌用藥，量其脈證為的確也。筆者經(jīng)驗(yàn)，立法把握虛實(shí)，通補(bǔ)兼施，對(duì)腹脹大較甚，難以忍受者，法取寓補(bǔ)于消，祛邪而不傷正，對(duì)腹脹大較輕者，消補(bǔ)并重或寓消于補(bǔ)。利水消脹常選用葫蘆、地骷髏、陳皮、大腹皮、蕏苓、澤瀉、廣地龍、雞內(nèi)金，重用車前子，扶正常先黨參、太子參、生白術(shù)等，偏陽(yáng)虛者，重用黃芪，加砂仁、干姜；兼陰虛者加北沙參、生地、甘杞子、女貞子，重用山藥、白芍。視虛實(shí)輕重酌用三棱、莪術(shù)。而消利之中，切不可濫用攻削，圖快一時(shí)，戕傷正氣而加重病情。即使是大實(shí)大滿之證，攻逐雖是治標(biāo)救急之法，而得利之后，當(dāng)急急培補(bǔ)正氣。總之，本病應(yīng)刻刻顧護(hù)中州，唯中氣健旺，方能邪去正安。
3 從補(bǔ)脾益中論治
由于肝硬化腹水的主表現(xiàn)是單腹脹急，而腹中乃肝、脾、腎三陰聚集之地，其中脾為三陰之長(zhǎng)，乃陰中之至陰，惟脾氣虛哀，水邪始得竊踞腹中，故前人多認(rèn)為滕脹病根在脾，如沈金承接朱丹溪關(guān)于臌脹“理官補(bǔ)脾”的論點(diǎn)，指出“鼓脹病根，在脾，由脾陰受傷，胃雖納谷，脾不運(yùn)化，或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁相混遂道不通，郁而生熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大”。其中脾陰受傷之說(shuō)，甚為可貴，脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，思慮勞倦，濕熱久郁，均能耗傷脾陰，然而養(yǎng)陰易于礙濕滯中，補(bǔ)脾陰之難在于此。治當(dāng)以補(bǔ)脾運(yùn)中為主。但脾虛有積，補(bǔ)中要寓通意，土虛木賊、補(bǔ)脾毋忘和肝，選方用，頗費(fèi)周章。余常以《金匱》當(dāng)歸芍藥散(當(dāng)歸、芍藥、川芎、茯苓、澤瀉)為主方，著眼肝脾，兼顧血水，以達(dá)扶脾利水、養(yǎng)血和肝之功。方中重用白術(shù)(30 g)增強(qiáng)補(bǔ)脾作用，再加大劑量澤蘭(30 g)，益母草(120 g)，煎湯代水，共奏化瘀滯，行水氣，運(yùn)脾和肝之效。如脂水不多，則選用香砂六君子湯補(bǔ)脾運(yùn)中，重加黃芪(30 g)，以補(bǔ)脾氣之虛，復(fù)入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防己，姜汁以通陽(yáng)化水，分消利導(dǎo)，往往獲驗(yàn)。
4 從補(bǔ)腎化氣論治
肝、脾損傷不復(fù)，病必傳腎。傳腎亦有傷陰傷陽(yáng)兩途，一旦腎氣大傷，真陰涸竭，則氣化功能完全喪失，腹中蓄積之水液無(wú)以下泄，瘀阻日甚，病情可急趨直下，迅速惡化，是病不危于脹急而亡于無(wú)氣也。
病由肝、脾而傳腎，癥情進(jìn)一步惡化，但腎陽(yáng)每與脾陽(yáng)虛同時(shí)兼見，故當(dāng)辨其以脾陽(yáng)虛為主，抑以腎陽(yáng)虛為主，用藥方能切中要害。一般而論，脾陽(yáng)虛者，在腹水的同時(shí)，多可伴見陰黃之候，其時(shí)周身澤黃而晦黯，形寒怯冷，腹脹如臌，朝寬暮急，納呆便溏，澳黃少，舌質(zhì)淡，脈沉弦而小滑。其發(fā)病機(jī)制，責(zé)之脾運(yùn)失眠，腎失開合，水濕留著，土虛木郁，膽汁浸淫，外溢為黃，以脾、腎陽(yáng)虛為本，痰濁交阻為標(biāo)，呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之候。可予《心悟》茵陳術(shù)附湯(茵陳、白術(shù)、附子、干姜、甘草)為主，增入生雞內(nèi)金，海金砂，馬鞭草等化瘀泄?jié)嶂贰７街懈阶樱阈柚赜弥?0～15 g，始能增強(qiáng)溫陽(yáng)泄?jié)嶙饔谩Ｈ粢阅I陽(yáng)虛為主者，其證面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中脹大，周身浮腫，尤以下肢為甚，腰腹酸軟，大便溏硬不調(diào)，小便淡黃而短少不利，舌體胖大，舌質(zhì)淡，上有紫氣，脈沉細(xì)等。由于腎陽(yáng)失于溫煦，三焦氣化無(wú)權(quán)，故腫脹之勢(shì)日增，治療以溫腎化氣為主，腎氣未復(fù)。則中氣有所恃，脾氣散精，肺氣通調(diào)，三焦壅塞自解。擇其對(duì)癥方藥：以濟(jì)生腎氣丸最佳，此方妙在腎，補(bǔ)精氣以外，有活血利水之功，凡瘀血內(nèi)結(jié)，小便不利者，實(shí)為當(dāng)選之佳品。
由于本病病程長(zhǎng)，而且病情較重，反復(fù)發(fā)作，在治療中要積極穩(wěn)妥，應(yīng)扶正為主，祛邪為輔，不可峻藥急投，注意提高機(jī)體免疫力，確保治療質(zhì)量。
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