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淺談骨折內固定物取出困難分析及對策
[論文關鍵詞] 骨折內固定物； 取出困難； 對策
[論文摘要] 目的 分析骨折內固定物取出困難的原因，并探討相應的治療對策。方法 對16例內固定物取出困難病例的資料進行回顧性分析。結果內固定物取出困難的16例病例中包括螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內釘拔出困難2例。本組病例經采取相應的措施最終均成功取出。結論 術前的詳細充分準備、術中的仔細分析判斷是順利取出骨折內固定物的關鍵措施，不要強求以犧牲骨質為代價的內固定物取出。
內置物取出術是骨科臨床工作最常見的手術，由于近年來采用內固定治療骨折的比例顯著增高，相應的并發癥也在增多，如鋼板斷裂、鋼釘及髓內針彎曲折斷、骨折成角發生畸形愈合等，導致內固定取出難度增加（例如螺釘旋出困難、斷釘、鋼絲取出困難、髓內釘拔出困難等情況）。現將收治的骨折患者中發生內置物取出困難16例病例資料做一回顧分析，并報道如下。
1 與方法
1.1 一般資料
本組2000年5月~2008年5月行內固定物取出術，術中發生取出困難16例，男10例，女6例。其中螺釘旋出困難6例，螺絲釘折斷4例，鋼絲取出困難4例，髓內釘拔出困難2例。
1.2 手術方法
所有病例均擇期行內固定取出術。取出時間術后最短8個月，最長2.5年，平均1.5年。分別采取臂叢或硬膜外麻醉。
2 結果
本組病例雖在取出內固定物時遇到困難，最終順利取出，術后放置引流，應用抗生素感染，傷口均一期愈合。隨訪8~16個月，骨折愈合良好，未發生骨折不愈合、骨不連現象，效果良好。
3 討論
骨折內固定物取出困難，在臨床上常能遇到，看似簡單，如果術前不做好充分準備，即使骨科專家級的術者也很難應付，甚至于使原本認為的小手術變得費時費力，引發醫療糾紛[1，2]。沒有取不出的內固定，但決不能以付出骨強度降低甚至骨折的風險為代價。如何達到既能徹底取出內固定物，又能維持原來的骨強度，是每一位骨科醫師術前應該認真考慮的問題。
經過本組病例分析，我們總結經驗如下：
�。�1）首先術前應認真閱讀X線片，認真評估，充分準備。初步判斷內固定物的種類、型號和數目，如顯示有螺釘斷裂，則準備相應的器械；術前不能確定內固定物型號，則要盡可能多配備幾種手術工具，螺釘帽槽損傷術前X線片很難發現，術前最好準備電鉆、鋼鑿等工具，力求有備無患。（2）手術中遇到內固定物取出困難時要冷靜分析原因，尋找最簡單、有效、安全的方法。四肢骨折應用鋼板螺釘最為常見，因而出現取出困難的可能也較多[2]。螺釘旋出困難的最常見原因是：1）螺釘帽槽損傷；2）螺絲刀頭磨損；3）螺絲刀與螺釘不配套。無論內植入材料是質地相對較軟的鈦合金還是較硬的不銹鋼，螺絲釘帽槽損傷都是內固定取出術中比較棘手的問題，如果沒有合適的手術工具，手術將無法繼續進行。對于單獨固定的皮質骨螺釘滑扣，用小骨刀清除釘尾周圍一定量的骨痂，顯露釘尾后使用咬骨鉗取出。釘尾斷裂釘體存留在骨內時可用相應規格的環鉆套入釘尾，破壞螺釘周圍少許骨質，將螺釘取出。術前如未準備環鉆，還可以使用比螺釘直徑略粗的鉆頭，沿骨干長軸方向緊貼螺釘兩側各鉆一孔，務必使三點一線。用窄薄鋒利的骨刀鑿掉螺釘兩側的鉆孔內多余骨質，形成螺釘使其可以在其內移動的骨槽，這時用持針器或尖嘴鉗夾緊釘尾，在所開槽內來回晃動，待對側皮質內螺釘松動后將螺釘取出。同時應該強調的是取螺釘時一定要保持螺絲刀的穩定，避免螺絲刀搖擺、避免釘尾凹槽受力不均是防止擰滑和順利取出螺釘的關鍵[3]。
鋼板取出困難主要有以下原因：1）鋼板被周圍骨痂包裹；2）鋼板被纖維瘢痕纏繞包裹；3）鋼板上螺絲釘未取完。取鋼板前應認真清理鋼板周圍的骨痂，仔細核對螺絲釘的數目，務必全部取出。鋼板無明顯骨痂包裹，螺絲釘全部取完后鋼板仍難取出時要注意鋼板原來沒有上螺絲釘的釘孔部位，最易被瘢痕纏繞包裹，切斷纏繞鋼板的斑痕組織，即可取下鋼板。螺絲釘折斷是內固定取出時較常見的情況，最常見的斷裂部位是螺釘頸部。若殘釘露出骨外，可考慮使用咬骨鉗或老虎鉗取釘。若露出部分太短或沒有露出骨面，可使用空心鉆或用電鉆在螺釘四周緊貼螺釘鉆幾個小孔，然后用小圓鑿將螺釘四周骨質去除也可，斷釘活動后可輕易取出。鋼絲取出困難的主要原因是骨痂將鋼絲嚴密包裹，致使鋼絲抽出困難，尤其骨痂較厚而鋼絲較細時，鋼絲較易斷在骨痂中難以取出，可以沿著鋼絲走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切線方向用力抽出鋼絲。如果骨痂確實較厚，鋼絲已牢固深埋其中，放棄完全取出可能是最佳選擇。為取鋼絲而鑿除大量骨質，進而影響骨的強度得不償失。
髓內釘拔出困難可能的原因有：1）打拔器與髓內釘尾端不能連接或連接不牢；2）骨對髓內釘卡壓過緊；3）鎖釘未取完。術前要了解所使用髓內釘的類型和廠家，保證打拔器與髓內釘尾端配套。術中若遇到髓內釘卡壓過緊的情況，在保證打拔器與髓內釘良好連接的前提下可先用適中力量將髓內釘往里敲打，然后再往外拔，反復幾次即可拔出。如髓內釘拔出特別困難，要注意檢查鎖釘是否已全部取出。
總之，在作好充分的術前準備的前提下，術中內固定物要盡量取凈，但不要強求[5]。已有學者證實，金屬并不會促進細菌生長和擴散[6]。環鉆、咬骨鉗、弧形鑿等器械在內固定取出術中具有操作簡便、安全、有效、創傷小、效果肯定等優點，應常規準備。
[參考文獻]
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[2] 祝偉東. 鋼板螺釘內固定骨折術后取出困難的處理[J]. 中國傷殘，2006，14（1）：34.
[3] 胡日東，龔俊. 四肢長管骨折鋼板螺釘內固定失敗原因8例分析[J]. 實用醫技雜志，2006，13（8）：1401.
[4] 王書軍，王春梅，曹玉靜，等. 內固定螺釘取出器的研制及應用[J]. 正骨，2002，14（12）：37.
[5] 鄒敏. 鋼板螺釘內固定術后取出困難的處理[J]. 湖北學院學報（醫學版），2008，25（2）：80-81.
[6]邱貴興，戴兙戎. 骨科手術學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2005： 232-235.
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