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寰椎骨折的外科治療
【摘要】 目的 探討寰椎骨折的診斷、治療經驗。方法 回顧性分析該我院骨科2007年收治的明確診斷為寰椎骨折的患者63例的診斷治療情況，根據患者的臨床表現、影像學結果判斷骨折是否穩定，并對患者的治療方法和預后進行分析。結果 獲得隨訪的非手術治療患者20例，CT示骨折骨性愈合18例，骨折無明顯骨痂的2例；獲得隨訪的手術治療患者36例均骨性愈合，23例有神經癥狀的完全消失19例，2例明顯好轉，2例無明顯改善。結論 根據骨折是否穩定，是否伴有嚴重的脊髓損傷來決定治療方法，手術治療和非手術治療均能獲得滿意的效果。
【關鍵詞】 寰椎骨折
寰椎骨折由Jefferson于1920年首先報道上千例寰椎爆裂性骨折，并將這種寰椎的特殊骨折稱之為Jefferson骨折。
寰 椎外觀呈橢圓環狀，無椎體，環形兩側增厚變粗，形成側塊，其上面枕骨髁突與枕骨構成寰枕關節；其下在前弓后面的中央與齒狀突相對應構成寰齒關節，由寰椎兩側塊間的橫韌帶和關節囊維持其穩定性。后弓與橫韌帶間容納脊髓，寰椎矢狀徑大約3.0cm，其中齒狀突約占1.0cm，脊髓約占1.0cm，尚有1.0cm的緩沖間隙。前后弓與側塊相接處骨質較纖弱，是骨折的好發部位。
一、分型
1.寰椎四處骨折并形成四塊骨折段是Jefferson骨折的基本特點，四塊骨折段為兩個側塊和前后弓。因側塊外厚內薄，骨折移位也呈離心分離。因此，分離移位有以下幾種可能的情況：
(1)側塊間橫韌帶撕裂或完全斷裂。
(2)因橫韌帶牽拉致側塊邊緣撕脫骨折面橫韌帶無損傷。
(3)寰椎骨折并齒狀突骨折。
2.根據骨折部位和移位情況分為三型：
Ⅰ型：寰椎后弓骨折，多因頸部過伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，可與樞椎骨折和齒狀突骨折并發。
Ⅱ型：寰椎側塊骨折，多發生于一側，骨折線通過寰椎關節面前、后部，有時波及椎動脈孔。
Ⅲ型：寰椎前、后弓雙骨折，即Jefferson骨折。為側塊前、后部均發生骨折，多系單純垂直暴力作用的結果。寰椎前后弓四段骨折的基本特點是骨折塊呈分離移位。
寰椎椎弓骨折合并齒狀突骨折少見。
二、臨床表現
頸部僵硬和枕下區域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要表現特征。頸部疼痛，頭部前傾呈強迫位，活動受限。偶見咽后壁腫脹，但一般不引起呼吸困難和吞咽困難。脊髓和神經根受壓比較少見。這與該區椎管矢狀徑大，骨折后呈分離有關。當第2頸神經根受到壓迫或刺激，可出現枕大神經分布區域放射性疼痛或感覺障礙，如果單側脫位可致頭部呈強迫性向外側傾斜或斜頸以及頸肌痙攣。
根據Jefferson骨折機制和骨折移位特點，可以推測此損傷不應合并嚴重的神經損害。
下列幾種情況可能造成神經損害：
(1)小骨折片撕脫分離或側塊嵌入椎管并壓迫脊髓。
(2)合并橫韌帶斷裂或齒狀突骨折導致枕寰或寰樞關節脫位可嚴重損傷頸髓導致四肢癱瘓，甚至立即死亡。
(3)陳舊性寰椎爆裂性骨折經治療未能達到骨性愈合遺留永久性不穩定，正常解剖及生理功能喪失，可出現遲發性神經損傷。
三、輔助檢查
1.X線影像特點 X線檢查是寰椎骨折主要依賴的檢查診斷方法。因該部位結構復雜，骨結構重疊多，常規前后位和側位X線片難以詳細觀察骨折情況。因此，寰樞區前后位開口拍片，能夠集中顯示解剖形態，利于上頸椎損傷的判斷。必要時可加照下頜顱頂位片，以使寰椎顯影更清晰(即球管中心線對準乳突尖下緣垂直照側斜位片)。當平片觀察欠清晰時，拍寰樞區斷層攝片，以便細致觀察此區解剖。
根據X線表現，有以下幾方面特點：
(1)寰椎的兩側塊移位：可同時向外側分離，也可為不對稱移位，移位距離可達2～4mm。正常寰椎兩側塊與齒狀突間距離相對稱，兩側塊外緣與樞椎關節側塊外緣在一直線上，寰齒間距(寰椎前弓后緣與齒狀突前線距離)成人正常為3mm，兒童為4mm。在側位X線片上若寰齒間距>3mm常提示合并齒突骨折或橫韌帶裂傷。
(2)斷層拍片可了解細微結構的變化，顯示寰椎內側有一小游離骨片，系橫韌帶撕脫所致。
(3)咽后壁軟組織腫脹陰影，在清晰的X線片上可顯示，提示該部骨折出血的血腫。損傷后穩定程度的判斷：損傷后穩定程度主要取決于橫韌帶及翼狀韌帶的損傷情況。尤其橫韌帶對固定齒狀突，穩定寰樞關節，保持寰椎兩側塊間的張力起著極為重要的作用。若橫韌帶無損傷，則兩側塊移位距離有限，其兩側移位距離之和必須<6.9mm；若損傷側距離>6.9mm，即造成該區不穩定。嚴重的不穩定性骨折常合并出現寰樞椎半脫位。
2.CT影像特點 CT檢查，可了解該區損傷的細微結構變化，常采用薄層CT掃描。CT可清楚顯示多處骨折，清晰顯示骨折線和寰椎爆裂骨折片的移位情況，也可發現寰椎側塊內緣的撕脫骨折，此為橫韌帶撕裂的征象，說明骨折不穩定。但也應注意掃描層面未通過寰椎及無移位骨折的情況。
3.MRI影像特點 對骨折的觀察不如CT，臨床主要用于觀察寰椎橫韌帶斷裂及脊髓受壓的判斷,以及骨折與神經損害的關系。
四、治療
(一)非手術治療
非手術治療主要有過伸位顱骨牽引、Halo支架固定等方法。牽引時間為3周，牽引重量為3～5kg。復位后行頭頸胸石膏或Halo背心外固定，也可把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個月。
(二)手術治療
寰椎骨折手術目的主要為：恢復寰樞椎節段之間的穩定，矯正頸部畸形
手術方法分為單純植骨外固定和植骨內固定兩大類。
非內固定融合手術通過植骨來完成，一般采用自體骨。根據醫師的需要，植骨塊可以有各種不同形狀，植骨塊可采用松質骨，做成條狀或板狀的皮質一松質骨(單側或雙側皮質)、三面皮質骨(楔形或柱狀)等。由于術后需要頭頸胸石膏、Halo支架等較長時間的外固定，臨床上使用逐漸減少。
植骨內固定手術又可以分為寰樞間融合術和枕頸融合術兩類。
寰樞間融合術：包括傳統、改良的Gallie和Brooks手術方法。寰樞間融合術不能用于新鮮寰椎骨折，必須等待后弓與兩側塊牢固地骨性愈合后施行。由于鋼絲自身的缺點，現在逐漸被鈦纜所代替。此外，還有寰樞椎經關節螺釘固定、寰樞椎側塊螺釘固定、Apofix等寰樞椎后結構植骨融合技術。
枕頸融合術：枕頸融合術方法多種多樣，經典的枕骨瓣翻轉及自體髂骨移植法，暴露寰椎后弓和樞椎椎板。自枕骨大孔后緣下方6cm處。即枕骨結節下方雙側，用銳利骨刀向下鑿取1～1.2cm寬的兩塊骨瓣，其深度限于枕骨外板，向下至枕骨大孔后上方2cm，將骨瓣向下翻轉折曲。將自體骼骨片移植到枕頸區，上至枕骨，下達樞椎或C3的椎板和棘突表面。術后可用頭頸胸石膏固定。隨著內固定技術的普及，Cervifix、CCD、CDH-M6等使植骨塊融合的成功率得到了很大的提高
參 考 文 獻
[1] 王超.閻明.周海濤.黨耕町 后路經關節螺釘固定顆粒狀植骨融合治療寰樞關節不穩定[J].中國脊柱脊髓雜志2004(1).
[2] 王超.尹紹猛.閻明.周海濤.黨耕町 使用樞椎椎弓根螺釘和枕頸固定板的枕頸融合術[J].中華外科雜志2004(12).
[3] 周海濤.王超.閆明.黨耕町 齒狀突完整的創傷性寰椎后脫位1例報告并文獻復習[J].中國脊柱脊髓雜志2003(12).
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