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綜合醫院專科—社區合作管理對社區哮喘患者控制的影響
支氣管哮喘(簡稱哮喘)是世界范圍嚴重威脅公眾健康的主要慢性病之一，中國有近2千萬人患有哮喘。研究表明，80%以上的患者未能有效控制自己的疾病[1]，這意味著他們將面臨哮喘嚴重發作及肺部長期損害的風險，自從1995年全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma， GINA)首次發表和提出“世界哮喘日”以來，我國上海、北京、沈陽、南京、廣州等許多城市的呼吸科均舉辦了哮喘之家、哮喘俱樂部和哮喘夏令營等許多宣傳教育活動。但中小城市及廣大基層的哮喘控制情況鮮本文由有報道，社區衛生服務機構是慢性病預防宣教和管理工作的重要組成部分。湖州市中心醫院為位于浙江北部小城市湖州的唯一一所綜合三甲醫院，開設哮喘專科門診已近8年，4年前與社區衛生服務機構密切合作，通過建立專科-社區合作型哮喘防治及管理體系，加強對社區哮喘患者的管理，取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 專科-社區合作型哮喘防治及管理體系的建立
其主要內容包括：①培訓社區哮喘健康管理醫務人員，定期組織哮喘專科醫生進社區衛生服務中心授課，宣傳GINA知識及學習哮喘防治指南，進行哮喘專科-社區間的醫-醫交流。②建立社區哮喘健康教育中心，使之成為哮喘宣教的主要基地與平臺。中心設在所在社區的醫療服務站內，方便患者參與，提高依從性，內容涉及哮喘防治知識介紹，醫師解答患者提問，病友經驗交流區等。③依托社區哮喘健康教育中心，綜合醫院哮喘專科醫師定期進行醫-患面對面交流，根據中華醫學會哮喘診治指南，給每位患者制定個體化的哮喘治療方案，鼓勵患者間交流經驗，每月1次組織哮喘健康教育講師團進行基層哮喘健康教育講座，系統性講解哮喘常識及監測、管理和治療知識。④定期舉辦病友聯誼會，促進患者間交流成功經驗。⑤由醫護人員定期在中心指導正確有效地使用藥物及指導吸入藥物的使用，指導使用峰流速儀，肺功能檢查技術人員及社區醫生定期對其所在社區哮喘患者進行肺功能免費測試。⑥發放哮喘健康教育宣傳資料。⑦專科-社區間互派專人檢查并溝通社區哮喘健康教育和管理的落實情況，保證管理措施真正實施，建立哮喘健康檔案。
1.2 病例選擇
所有患者均來自社區，診斷符合中華醫學會呼吸病學分會制訂的哮喘診斷標準[1]，為參加過專科-社區合作型哮喘管理1年以上的98名慢性持續哮喘患者。其中男41例(41.8%)，女57 例(58.2%);年齡15～78歲，平均(41.6±19.7)歲;病程0.5～59年，平均病程(8.3±4.9)年。
1.3 評估方法
1.3.1 調查方法 管理前后由哮喘專科醫生以面對面問卷方式調查患者對哮喘的認知水平，主要包括對哮喘為慢性氣道炎癥本質的了解、哮喘急性發作的常見誘因及處理、病情自我監測的方法(包括哮喘日記的記錄及呼氣峰流速儀的使用)、哮喘藥物的認識及吸入裝置的正確使用、哮喘的長期治療目標等。
1.3.2 ACT評分 參照Nathan[2]等制定的評估哮喘控制程度評分(ACT評分，涉及過去4周內的哮喘控制情況，共5個問題，每項5分，得分總和為ACT得分，25分表示哮喘完全控制，20～24分表示部分控制，<20分表示未控制)，對管理前后患者進行評分，評估疾病控制。
1.3.3 肺功能測定 測定患者肺功能(便攜式肺功能儀，美國GOULD公司)，記錄主要參數。
1.4 統計學方法
計量資料以(x±s)表示，計數資料用%表示。組間計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。使用SPSS 18.0軟件進行統計分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 管理前后哮喘認知比較
根據問卷調查，管理前后患者對疾病本質、誘發因素、病情監測、用藥知識及治療目標等哮喘基本問題的掌握率明顯提高，見表1。
表1 98名哮喘患者管理前后認知掌握率[n(%)] 2.2 管理前后ACT評分比較
根據患者ACT評分結果判斷，管理前達到哮喘控制的患者為5.1%(5/98)、部分控制為73.5%(72/98)、未控制為21.4%(21 /98)。管理后控制、部分控制及未控制的比例分別為83.7%(82/98)、部分控制為14.3%(14/98)、未控制為2%(2/98)，疾病控制情況明顯提高，詳見表2。
表2 ACT評分測定98名哮喘患者管理前后控制水平[n(%)]
2.3 管理前后患者肺功能指標比較
第一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)及最大呼氣流速占預計值百分比(PEF%預計值)比較，肺功能改善明顯，詳見表3。
表3 管理前后患者肺功能指標的比較(x±s，%)
3 討論
哮喘為慢性疾病，時有反復甚至加重，GINA及支氣管哮喘防治指南要求哮喘患者在醫生的長期指導下，循序漸進、持之以恒地進行治療[3]。我們納入的 98名來自社區的慢性持續性哮喘患者，病程平均已有8年余，管理前大部分患者有在各個診所及醫療機構的就診經歷，但ACT評估疾病控制率僅為5.1%，對疾病的認知率低。據統計，
在我國，接受規范化治療的患者比例<5%，達到GINA所要求的良好控制和全面控制的患者比例更低。原因復雜，可能為基層醫療工作者對于哮喘臨床治療的規范化診療知識認識不足，醫患溝通不充分，哮喘規范化治療的科普宣傳還不普及，地區經濟文化發展不夠，“根治哮喘”的假藥存在，部分地區嚴重，不法廠家和個人打著祖傳秘方根治哮喘的幌子，非法制作和銷售含有激素粉末的假藥等等。因此，如何對哮喘患者進行長期管理和教育，加強對相關醫護人員的培訓和教育，讓他們及時更新觀念，學習和掌握哮喘規范化防治知識，建立醫-醫、醫-患及患-患間交流的平臺，使醫生能夠制定規范化的治療方案，對患者進行積極的健康教育和管理，使哮喘患者能像高血壓病、糖尿病患者那樣充分認識到疾病的危害，學會自我監測和評估病情，在醫生的指導下合理用藥，實現病情的良好控制，建立和推廣符合我國基層的哮喘治療管理體系十分迫切。
湖州市中心醫院為位于浙北地區小城湖州的唯一一所綜合三甲醫院，呼吸科開設哮喘專科門診已近8年，并于4年前建立哮喘之家，每年組織3～4次哮喘患者聯誼會，建立哮喘健康檔案，針對患者特點制定長期規范化治療方案，科內醫師定期外出交流及學習哮喘防治指南，在哮喘防治方面積累了較豐富經驗，并帶頭聯合湖州其他市級醫院于2年前成立了湖州市哮喘防治聯盟。
社區衛生服務機構是最基層的衛生服務機構，在慢性病的防治方面起到越來越重要的作用，在基本醫療服務之外，社區衛生服務中心及其全科醫生要為社區居民建立和更新個人健康檔案，并對慢性病進行定期隨訪，社區醫生和患者的距離更近，與患者溝通和對其宣教最便利，監測疾病情況更便利。同時，在社區防治，可以減輕患者的經濟負擔及就醫時間，提高依從性。
4年前通過哮喘專科與社區醫療服務中心密切合作，初步建立了專科-社區合作型哮喘防治及管理體系。在此期間筆者發現，管理前患者對疾病認識不足，導致不能積極配合治療及進行疾病自我監測，比如患者和家屬希望“根治”、對長期治療目標不了解、部分患者擔心激素的不良反應而不愿使用吸入性糖皮質激素、依從性差、對一些誘發因素不了解等等。社區醫生在管理前的誤區主要存在有把支氣管哮喘的咳嗽咳痰癥狀當作呼吸道細菌感染，使用抗生素治療，導致濫用抗生素。未把吸入性糖皮質激素作為哮喘治療的基礎和一線藥物，藥物選擇不當，療程過短等，該組患者中有相當一部分未能長期使用吸入藥物抗炎，急性發作時在社區醫療機構內短期使用全身糖皮質激素癥狀暫時控制后即停止治療的比例也不在少數。通過這種合作型管理體系，積極消除患者及基層醫師對哮喘治療的誤區，并反復強化對患者的教育，使患者充分認識到哮喘的本質是慢性氣道炎癥，了解哮喘的控制目標，盡管支氣管哮喘的病因及發病機制均未完全闡明，但只要能夠規范地長期治療，絕大多數患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復發乃至不發作，與正常人一樣生活、工作和學習。提高患者認識和避免常見誘發因素，了解病情監測和用藥知識，從而提高了治療的依從性和規范性。
ACT評分是近年來評價哮喘病情控制的簡易方法，簡明易懂，研究[4，5]提示ACT問卷調查結果與醫生評估、肺功能檢測有較好的相關性，適合中國哮喘患者尤其是基層患者。該組患者經管理前后，隨著對哮喘認知和依從性的提高，ACT評分及肺功能檢查均提示管理后哮喘控制率明顯提高。
總之，通過建立專科-社區合作型哮喘防治及管理模式，建立了醫患及專科醫生-社區醫生之間良性互動的平臺，增進了醫患配合，提高了基層醫生對哮喘的規范化治療，增強了患者對哮喘防治知識及自我監測、自我管理能力，值得臨床推廣。但如何實現科學的長期管理模式，任重道遠，進一步提高哮喘控制的水平，仍然是呼吸專科醫生及社區醫生的重要任務。
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