神經外科圍術期補液的特殊性

神經外科圍術期補液的特殊性

圍術期補液的主要目的是要保持充分的組織灌注，只有保證充足的有效循環血容量和全身氧供，才能有效地維持機體內環境穩定。神經外科病人圍術期體液情況復雜多變，自20世紀50年代以來,1直是個有爭議的熱點問題。麻醉科醫師應充分了解神經病變及麻醉和手術對體液的影響，應重視此類病人圍術期的液體治療，針對病人的病種、手術類別、病情的變化作出具體的分析，制定出相應的液體治療方案，使病人安全平穩地渡過圍手術期。
（1）補液特點
神經外科病人圍術期水、電解質的處理與其他科不盡相同，有其特殊性，在補液時需考慮以下幾個特點：
1、病人常有意識障礙，禁食禁水，嘔吐頻繁，食欲不振，往往引起體液紊亂。
2、顱內壓增高和腦水腫的存在是常見的。輸液時必須考慮此點來確定輸液的量、質、速度，稍有不慎即可引起致命的腦疝。
3、血腦屏障是腦組織所具有的特殊功能。除了對水、電解質進入腦細胞有影響外，對腦組織酸堿平衡也有影響，必須注意糾正。
4、全身麻醉時過度換氣容易造成呼吸性堿中毒。
5、中樞性水、電解質調節機構在丘腦下部，垂體-第3腦室近旁，該部病變往往對神經內分泌調節系統產生影響，引起腦性鹽類耗損綜合征（cerebral salt wasting syndrome),尿崩癥等特殊代謝障礙，異常高電解質血癥，蛋白代謝異常。
6、異常排泄包括嘔吐、腦脊液瘺，腦脊液外引流等，輸液時也要考慮。
（2）血腦屏障功能
血腦屏障（blood brain barrier,BBB)的結構基礎是腦毛細血管的內皮細胞，圍繞著腦血管形成1個5層的粘連物，阻止了細胞之間的分子通道。在健康大腦，分子通過BBB的唯1通道是分子自身穿過內皮細胞。血腦屏障的毛細血管內皮細胞連接，1旦被機械分離（直接分離），可造成血腦屏障功能破壞，水及分子進入腦實質的通透性即發生改變。臨床上有許多病理生理狀態以及特殊藥物，可改變BBB的通透性。例如：①顱內腫瘤可破壞血腦屏障；②高血壓超過腦自身調節范圍，可引起連接分離；高熱、持久高碳酸血癥和頭部外傷也可發生連接分離；③長時間低氧（6～12小時）可出現不可逆性血腦屏障破壞；④脫水利尿藥如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛細血管內皮細胞皺褶，發生細胞連接破壞。這種現象可解釋用大量甘露醇后顱內壓的反彈現象；⑤類固醇類藥物有穩定和修復已破壞的血腦屏障作用。
對于血腦屏障完整的病人，由于水分子能自由通過完整的血腦屏障，液體的移動按照Starling規則進行，即取決于血管內、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異。如輸入低滲液可致血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進入腦組織，其結果是加重腦水腫、升高顱內壓和降低腦灌注壓。所以，對神經外科病人體液管理必須嚴格避免低滲溶液輸注，目的是防止血漿滲透濃度降低。
對于血腦屏障破壞的病人，不論輸注晶體液或膠體液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。但輸注膠體液和血液制品比晶體液更為適宜，顯效快速。在輸液量方面傳統觀念是嚴格限制輸液量，顯然是不明智的，補液不足可導致血流動力學不穩定和正常腦灌注壓不能維持，肯定會加重腦損傷，特別是對大腦受損、伴血管痙攣和體內高滲、已用甘露醇治療、低血壓、低血容量、低血氧和缺血等病人，必須竭力避免。這也是神經外科醫生與麻醉科醫生之間存在的主要分歧，在臨床上需要格外注意。
（3）輸液種類、輸液量和輸液方法
臨床上最常用的晶體液是乳酸林格氏液（BSS)、0.9％生理鹽水、5％葡萄糖液和甘露醇。
BSS所含成分與人體細胞外液相似，可迅速補充和恢復細胞外容量，但快速大量輸注時可導致腦水含量和ICP增高。5％葡萄糖為等滲液，進入體內后，糖被利用，等滲液變成無滲透壓的水，不適合用于擴容治療，大量輸入可引起電解質紊亂。目前認為，大量輸入等滲葡萄糖液，即使BBB完整也會導致ICP升高。故對于ICP增高的神經外科手術病人，除非有低血糖癥，否則不主張用葡萄糖。甘露醇已是臨床上常用于神經外科圍術期的液體，主要用于脫水治療，其利尿作用有降低ICP、使腦松弛、提高腦組織順應性之功效。快速大量輸注甘露醇，對ICP有雙相效應：開始血漿容積滲克分子濃度急劇增加，使腦血管擴張致使腦血容量增加，引起ICP增高。隨后，由于水分從腦組織間隙進入血管系統，而使ICP降低。
目前普遍認為，膠體液似乎更適合改善神經外科病人圍術期的血容量，其對ICP的影響較小，但大量輸注仍要警惕對凝血功能的影響。
對大劑量甘露醇無反應的病人，靜脈輸注小容量高滲鹽溶液，可使病人血壓快速回升、尿量增加和降低ICP.
神經外科手術病人同樣需要補充基礎需要量，術前累計丟失量，在此基礎上，要考慮到麻醉引起的體液變化，術野的蒸發及生理不顯性丟失，失血以及第3間隙體液的丟失。全身麻醉可引起全身血管擴張，血容量相對不足，因此，在麻醉開始階段應常規輸入500ml的平衡鹽液。術野的蒸發及生理不顯性丟失量，1般手術可按3～4ml/(kg.h),中等手術5～6ml/(kg.h),特大手術7～8ml/(kg.h)。可選用5％葡萄糖生理鹽水或乳酸林格氏液。對于少量或中度失血，單純用晶體液即可；對于大量失血，則需在輸入晶體液與膠體液的基礎上，補充紅細胞或全血。只要Hct>30%或Hb>100g/L，目前多主張少輸血或不輸血。至于第3間隙體液的丟失，1般腦手術為6ml/kg,宜選用乳酸林格氏液補充。
綜上所述，神經外科手術病人液體治療方案有其特殊性。1般情況下，可選用等滲晶體液補充以前存在的液體不足和失血。當病人Hb降至80g/L時，應考慮輸注紅細胞懸液；如有組織缺氧表現或較大的活動性出血，即使Hb較高也應考慮給病人輸血。為減少腦容積并改善手術條件，長期以來采用的標準方法是輸入甘露醇溶液。其通過在細胞內外形成滲透梯度，使液體從細胞內移至細胞外，減少腦組織容積，減輕腦水腫，使腦組織松弛，利于手術操作。對于腦外傷并顱內高壓者，可用高滲鹽水快速小容量復蘇。
（4）特殊狀態的體液管理
⒈腦血管痙攣 腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血病人術后發病率和死亡率的重要因素。對其的防治主要采取：應用鈣通道阻滯劑，夾閉動脈瘤（防血管痙攣），以及3H療法：即控制性高血壓、實施高血容量以及血液稀釋。具體做法是：通過容量擴張和（或）血管加壓藥升高血壓；應用晶體液和血液制品增加血容量；提高血容量導致血液稀釋，降低血液粘滯度，增加腦灌注壓和加強腦組織氧合。晶體液用于維持高血容量，其效果優于膠體液。
⒉ 水代謝紊亂疾病
⑴抗利尿激素分泌亢進綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)：頭部創傷和其他顱內疾患時，抗利尿激素分泌增多，由此可引起SIADH,表現為尿鈉升高，血鈉下降和體內游離水總量相對增多。血鈉下降會產生精神錯亂、共濟失調、癲癇發作、發射增強或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷。開始應限制輸液量；如血鈉<110mmol/L,應使用高滲含鹽溶液（3.5％）；同時應用呋喃苯胺酸10～20mg靜脈注射以誘導游離水的負向平衡；也可選用6％碳酸氫鈉溶液，按2ml/kg使用，1～2分鐘后血鈉濃度可增加6mmol/L。
⑵尿崩癥（diabetes insipidus,DI)：尿崩癥多發生于鞍區垂體手術及顱咽管瘤手術，其他顱內疾患特別是頭外傷也可發生。1旦確診，施行體液治療的目標是維持血管內容量及正常電解質水平，計算方法為每小時液體生理維持量＋前小時排尿量的3/4。液體的選擇取決于病人電解質狀態。因丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量輸注會導致高血糖。
⑶腦鈉消耗性綜合征：常見于蛛網膜下腔出血患者，表現為低血鈉、脫水及高尿鈉（>50mmol/L)3聯征，本綜合癥與SIADH的電解質表現相似，需鑒別診斷。SIADH屬血管內容量增多和稀釋性低血鈉狀態，治療以限制容量為目標；而本綜合征屬低血容量和低血鈉狀態，治療目標是輸入等滲含鈉溶液，以重建正常血容量。

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