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135例踝關節骨折手術的回顧分析
摘要：目的 探討踝關節骨折手術的療效與注意事項。 方法 對整群選取的2008年3月―2014年1月期間，該院采用切復位內固定治療踝關節骨折135例病例進行回顧性分析。其中根據AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例，均采用切開復位內固定治療。結果 116例術后切口I期愈合，10例出現內植物排異反應，9例出現術后感染。患者均獲隨訪1-24個月，平均11個月，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關節評分系統評定，優111例，良18例，可5例，差1例，優良率95.5%。骨折愈合時間10～19周，平均(13.8±1.4)周。 結論 根據踝關節骨折類型、嚴重程度選擇相應合理的手術方式及手術時機可獲得滿意的臨床療效。
關鍵詞：踝關節;手術;骨折
踝關節是人體負重最大的關節。踝關節的穩定性與靈活性十分重要，當發生骨折、脫位或韌帶損傷時，如果治療不符合該關節功能解剖特點，會對關節功能造成嚴重影響[1]。整群選取該院2008年3月―2014年1月期間，采用切口復位內固定治療踝關節骨折135例病例進行回顧性分析，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
回顧性該院2008年3月―2014年1月期間135例踝關節骨折病人，年齡17-83歲，平均38.4歲;男性61例，女74例;其中：扭傷62例，砸傷21例，高處墜落傷20例，車禍傷25例;根據AO(ASIF)分型，A型46例，B型37例，C型53例，閉合性骨折114例，開放性骨折21例。
1.2 手術方法
①手術外踝采用標準腓骨遠端外側切口。淺層切開時應小心避免誤傷小隱靜脈及腓腸神經;骨折端暴露盡量骨膜下分離，避免腓動脈損傷;骨膜剝離范圍盡量小，以能完成復位即可，以便最大程度保護腓骨血運。腓骨粉碎性骨折選用鎖定鋼板，其中A型6例，B型21例，C型49例，;骨折端位置較高者選用腓骨遠端解剖鋼板，其中A型13例，B型11例，C型4例;骨折接近遠端且骨折為單一的橫型或斜型的則多采用重建鋼板，其中A型27例，B型6例。
②內踝采用踝關節內踝后側切口。在踝關節內側做10 cm切口。起自踝上5 cm的脛骨后緣，沿內踝后緣弧形彎向前側，止于內踝遠端5 cm處，淺層分離時應將大隱靜脈保護好避免損傷與其伴行的隱神經。內固定方式為空心釘或張力帶加壓固定。加壓固定時應盡量使用墊片，避免釘尾進入皮質。深層剝離時必要時充分暴露脛后肌腱，避免復位時卡壓。
③累及1/3關節面的后踝骨折采用前后方向拉力釘固定，切口多采用后側切口，螺釘盡量穿透兩側皮質。
④如果影像學提示脛腓下聯合有分離且術中確定下脛腓不穩定，活動度>0.4 cm 時，可選用1～2枚皮質骨螺釘在下脛腓聯合上方1～4 cm范圍內穿三層皮質固定下脛腓聯合。
1.3 術后處理
對于踝關節骨折伴有脫位、粉碎性骨折或嚴重骨質疏松的患者患肢行石膏托固定3～6 周，常規圍手術期預防性使用抗生素24 h。術后2～3周后無痛下行踝關節康復鍛煉，如脛腓下聯合行螺釘固定在術后12周取出，術后12～16個月取出內固定物。
1.4 療效評價
根據Baird-Jackson踝關節評分系統對隨訪后的踝關節功能給予評分，96～100分為優，91～95為良，81～90分為可，0～80分為差。
二、結果
術后116例切口I期愈合，10例出現內植物排異反應，9例出現術后感染。患者均獲隨訪1～24個月，平均11個月，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Baird-Jackson踝關節評分系統評定，優111例，良18例，可5例，差1例，優良率95.5%。骨折愈合時間10～19周，平均(13.8±1.4)周。
三、討論
3.1 影像學檢查
對于踝關節骨折常用的影像學檢查為X線及CT平掃+三維重建。X線檢查能直觀的反映出骨折類型及損傷的大體范圍，但沒有二維成像效果，尤其是脛骨下關節面的損傷情況，也就是通常說的后踝骨折。后踝骨折線與內外踝軸線之間的角度變化范圍大，不規則，只有CT可準確判斷后踝骨折骨折片大小、數目，有助于踝骨折的診斷與治療和療效評估。劉哲等[2]根據患者CT成像結合骨折類型，對比證實在CT幫助下選擇合理手術方式，手術時間縮短，失血量減少，切口愈合時間縮短，相關并發癥減少。嚴峰合[3]等，通過44例病例證實螺旋CT三維重建技術對三踝骨折術前評估和手術入路的選擇具有重要的臨床指導價值。MR檢查是目前唯一一種能直觀反映軟組織損傷的輔助檢查，特殊體位高分辨率的MR能顯示內、外韌帶及下脛腓聯合韌帶的損傷情況[4]。
3.2 內外踝骨折處理
內外踝骨折為常見的四肢骨折手術方式多年來無根本性變化。外踝多用鋼板螺釘固定，內踝用1～2枚空心釘、可吸收螺釘或張力帶固定。外踝感染、切口不愈合多因外踝皮下組織少，空間有限，手術時機選擇不當時，術后發生較多。骨折的固定順序采用外-內-后踝順序。首先固定外踝恢復腓骨的長度，恢復踝關節正常的脛距關節間隙，外、后踝骨折后多有下脛腓后聯合韌帶相連，外踝固定后后踝多可自動復位，內踝體積較小，多可用拉力螺釘給予固定，操作時確定關節面恢復平滑，避免損傷踝管內重要神經血管。
3.3 后踝骨折處理
后踝骨折傳統的手術方法[5]是經內踝切口向后顯露后踝骨折;或經踝關節后側人路，可單獨顯露固定后踝。目前認為當骨折塊接近于脛骨遠端關節面25%時，也有認為大于10%就應用1～2枚螺釘由后向前進行內固定可以取得牢固的固定及較好的臨床效果。有學者[6-7]認為固定后踝對于穩定踝關節有重要意義，固定后踝后可正確評估下脛腓聯合分離情況并根據情況決定是否固定，可以恢復踝關節的穩定性，取得良好的治療效果。該院所做病例對于后踝骨折累1/3關節面的給予松質骨螺釘固定，術后踝關節穩定效果滿意。
3.4 下脛腓聯合分離
處理下脛腓關節分離的治療原則是復位和固定。該院踝關節評分可與差的6例，均為受傷時伴有下脛腓關節分離。多數學者認為手術治療可保證損傷的骨及韌帶更好修復，防止踝穴增寬及踝關節不穩[8]。臨床上廣泛認為下脛腓聯合分離手術的指征是腓骨在踝關節上方3～4 cm骨折，同時伴內踝或三角韌帶損傷，且對腓骨和內踝進行固定后仍存在下脛腓聯合不穩定。臨床上多用Cotton試驗或其改良方法(牽連試驗)，判斷下脛腓聯合的穩定性。操作要點：①踝關節極度背伸位擰入;②皮質骨螺釘于聯合近端2～3 mm前內側25～30°穿3層皮質置入，避免傾斜角度小損傷血管。關于內固定取出時間臨床上多有爭議，大部分認為固定下脛腓聯合螺釘應術后2～3個月期間取出，否則下肢負重后段釘發生率可達7.7%。
踝關節骨折常見并發癥有骨折不愈合、畸形愈合及創傷性關節等[5]。隨著手術技術的不斷提高，發生率也大幅降低。該科隨訪病例共出現10例出現內植物排異反應，9例出現術后感染，外踝部位16例，內踝3例。多與術中皮膚過度牽拉，暴露范圍過大，軟組織未能完全消腫過早手術有關。
綜上所述，擁有完善的影像學檢查，按照一定順序固定骨折，操作合理，手術治療踝關節骨折會取得滿意的效果。
參考文獻：
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