老年性股骨頸骨折的預防、治療及早期康復
【摘要】 骨質疏松的預防和治療對老年性股骨頸骨折具有明顯意義。對于無移位股骨頸骨折，內固定療效較為滿意。對于有移位的股骨頸骨折，關節(jié)置換術則為首要考慮。無論是哪種骨折，積極的手術治療是目前的首選。同時在積極手術治療后，早期同樣積極的康復治療干預對術后功能恢復具有決定性作用。
【關鍵詞】股骨頸骨折 骨質疏松 老年 內固定 關節(jié)置換術 康復
老年性股骨頸骨折是老年人群中常見的骨折，多由老年性骨質疏松癥引起。資料顯示全球每年有1百萬名新發(fā)骨質疏松性髖關節(jié)骨折患者，且發(fā)病率逐年上升，預計至2050年將提高到每年450萬名[1]。因此如何預防和治療，并提高術后功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率就顯得尤為重要。現(xiàn)將近年此方面進展綜述如下。
1 病因及臨床分類
大多數(shù)老年人股骨頸骨折繼發(fā)于跌倒等髖部創(chuàng)傷，但站立位跌倒時，作用于髖部的力僅3.7KN，在正常情況下不足以造成該部位骨折，這意味著骨質疏松造成的骨強度下降在骨折發(fā)生中具有重要作用[2]。因此骨質疏松造成的股骨頸脆弱是發(fā)生骨折的主要病因，此外老年人髖周肌老年退變，不能有效抵消髖部有害應力，營養(yǎng)不良，股四頭肌無力等亦是老年人股骨頸骨折發(fā)生因素。除創(chuàng)傷性骨折外，病理性骨折在老年人中也并不少見，其多在無創(chuàng)傷或較輕微創(chuàng)傷情況下發(fā)生。
臨床分類：股骨頸骨折目前主要采用以骨折移位程度分類。根據(jù)該方法可分為無移位型股骨頸骨折和移位型股骨頸骨折。此種方法可指出骨折斷端間接觸程度和穩(wěn)定性，有助于治療方案選擇及預后判斷。
2 預防
骨質疏松在股骨頸骨折發(fā)生中具有關鍵性作用，因此預防和治療骨質疏松為預防老年性股骨頸骨折有效而簡便措施。非藥物治療包括鈣及維生素D的補充和攝入，固老年人應多吃含鈣及維生素D的食物，多接觸陽光，保持適度運動。藥物治療包括抑制骨吸收型與促進成骨型兩種[3]。
2.1抑制骨吸收藥物 該藥通過抑制破骨細胞活性而達到預防和治療目的。其中包括降鈣素，激素替代藥物，選擇性雌激素受體激動劑和二磷酸酐類藥物。二磷酸酐類藥物被看好，其可降低破骨細胞活性和生存周期，以減少骨吸收率，增加骨密度，強化骨小梁連結，最終使骨強度增加，減少骨折。但有報道稱長期使用可導致骨轉化下降，骨代謝衰弱，引起自發(fā)性骨折[4]。同時發(fā)現(xiàn)在連續(xù)使用二磷酸酐類藥物5年后，停藥并不會加速骨丟失或顯著增加骨轉化率，因此是否有必要長期（＞5年）使用仍待討論[5]。
2.2促進成骨型藥物 甲狀旁腺激素是目前唯一一種此類藥物。其抗骨折效應與二磷酸酐類藥物相近，但價格昂貴，使用不便[6]此外在有關人群中（骨質疏松者、有骨折病史者）中使用髖部保護加固可覆蓋髖部軟組織，從而對撞擊力起到吸收作用，或可能起到干預骨折發(fā)生的作用。
老年性股骨頸骨折不論采用什么術式，所需醫(yī)療費用均較昂貴，因此加大預防宣傳力度，引起人們高度重視為預防骨折最有效措施。
3 治療
老年性股骨頸骨折治療可依據(jù)患者全身情況，骨折類型，傷前患者活動程度和骨質量等因素決定其治療方案。由于老年人常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等疾病，發(fā)生骨折后長時間臥床易導致肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，治療風險及難度較大。以往對于此類骨折多采用非手術治療，周期長，并發(fā)癥多，故壞死率高。隨著醫(yī)學及生物學進步和發(fā)展，老年性股骨頸骨折治療已被積極主動的手術治療所替代[7]。
3.1無移位股骨頸骨折 在無移位的骨折中，若屬嵌插骨折，即股骨頸骨小梁和皮質插入股骨頭較軟的松質骨里，使骨折端有一定穩(wěn)定性，血管也未多破壞，可行保守治療。但有報道稱在此非手術治療中41%病例可出現(xiàn)骨折繼發(fā)移位，而內固定者幾乎100%可安全愈合[8]。而無嵌插骨折本身就沒有穩(wěn)定性，如果不經內固定，幾乎所有骨折都會發(fā)生移位，因此在無移位骨折中推薦使用內固定法，其安全可靠，同時骨折處被固定后髖部疼痛能明顯緩解，患者術后可早期下地活動。
3.2移位型股骨頸骨折 對于此種骨折治療術式目前仍存爭論，但普遍認為對于老年患者應以其生理年齡（即活動能力、認知功能等）而不是實際年齡作為治療方案選擇的標準。
3.2.1內固定治療 對于有移位的老年股骨頸骨折患者來說，其治療效果并不十分理想，有報道稱與關節(jié)置換組相比，內固定組翻修例數(shù)明顯較多，且術后1年死亡率也較高，后遺癥如肢體縮短較明顯[9]。但在＞90歲患者中，內固定組術后1年死亡率反而較低，因此關節(jié)置換術被認為更適于老年股骨頸骨折有移位患者，但對于一些特別虛弱者（＞90歲）由于其不能耐受大的手術打擊，內固定也許更為合適。許多臨床研究表明對于65歲以上骨折伴移位的患者來講，關節(jié)置換術可帶給患者較長的術后存活時間，較低的再次手術風險和并發(fā)癥發(fā)生率，更好的髖部活動功能和更高的生活質量[10]。
有人認為內固定治療后雖然再次手術風險較高，但即使失敗，亦可通過關節(jié)置換術補救，而如成功則不但初始手術創(chuàng)傷較小，住院費用亦少。然而，國外有學者發(fā)現(xiàn)內固定失敗后行全髖置換術補救，其髖部功能比行Ⅰ期全髖置換者差。因此綜合考慮術后2年內因髖部問題所導致的治療費用，則其患者的平均費用高于關節(jié)置換組。
3.2.2關節(jié)置換術 關節(jié)置換術徹底消除了股骨頸骨折后骨不連接和股骨頭缺血性壞死的風險，可降低再手術概率。但其關節(jié)置換術伴隨著較高的深靜脈血栓，肺栓塞發(fā)生率。
這是其最常見的嚴重并發(fā)癥。據(jù)有關研究，如不采取預防措施，全髖置換術后病人靜脈血栓發(fā)生率可達40～70%，2%可發(fā)生嚴重肺栓塞。目前術后一般需要檢測靜脈栓塞和使用抗凝劑。
在關節(jié)置換術中假體方面，目前有單極，雙極股骨頭置換和全髖置換，但仍有較大爭議。
與單極假體比較，雙極假體由于有內外2個關節(jié)界面，理論上減少人工材料與生物體摩擦，可延長使用壽命，增加關節(jié)活動范圍。被認為置換效果好與單極假體。但術后因關節(jié)界面間滑膜和瘢痕組織長入雙極，很快由2個界面變?yōu)?個，便與單極假體無異。一旦發(fā)生假體脫位，雙極假體有解體危險，復位不如單極假體。因此目前認為二者其實在活動情況，生活自理能力，髖部疼痛等情況中無顯著性差異。但盡管如此，在對骨折醫(yī)生調查時發(fā)現(xiàn)，較多醫(yī)生仍傾向于使用雙極假體。
相比于全髖置換，股骨頭置換優(yōu)點在手術時間短，創(chuàng)傷小，假體價格低和術后脫位風險低。但其術后可造成髖臼磨損，導致疼痛，并最終要翻修為全髖置換，翻修率可達38%，因比對于傷前活動較好的老年股骨頸骨折伴移位者，全髖置換較股骨頭置換行走能力更好，髖部功能評分較高，生活質量較高，假體存留時間也較長，并發(fā)癥和死亡率無明顯差異。因此推薦使用全髖置換術。但其費用較高，對于發(fā)展中國家患者來說，股骨頭置換更為經濟。不過如果患者髖關節(jié)有關疼痛嚴重、骨質疏松時，全髖置換也許是唯一選擇。
手術治療后的術后功能恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率是提高此類患者生存質量的關鍵，術后康復作為不可缺少的一部分越來越被重視，尤其是具有發(fā)生骨質疏 松性骨折患者應及早采取相應措施進行干預和康復治療。有研究顯示康復治療組與對比組在術后恢復程度及Harris評分上有顯著差異，說明早期康復對骨折術后功能恢復起了重要作用。
股骨頸骨折術后康復方法可有床上運動，主動關節(jié)活動，坐位平移，外展訓練，站立訓練，逐漸負重等，需嚴格制定訓練計劃并予以專門指導，循序漸進方可有效，但早期介入已成為當下的意識，術后第一天即可開始。手術固定為愈合創(chuàng)造條件，制動是骨折術后主要措施之一，但由于制動本身造成機體關節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織發(fā)生形態(tài)結構，生物化學及力學方面的病理改變，最終影響關節(jié)和肢體功能；長期制動帶來的失用性骨質疏松癥進一步加重患肢骨質疏松，影響骨折愈合。為避免髖關節(jié)功能障礙，必須早期進行功能活動為主的康復訓練。有人認為對于老年骨折術后患者過早活動或負重可導致假體松動，骨移位等，對于老年股骨頸骨折術后患者確實不應強調早負重，早負重是內固定失效主因，可導致晚期髖內翻，但股骨頸骨折術后進行早期系統(tǒng)康復治療，有利于髖關節(jié)正常活動范圍或最大限度降低髖關節(jié)的功能障礙，同時減少周圍組織粘連，增加關節(jié)周圍肌肉群的力量，增加關節(jié)穩(wěn)定性與骨的負重能力，縮短康復時間，提高肢體功能狀態(tài)與生存質量。運動對骨骼施加的力學負荷能促進骨形成，抑制骨吸收，增加骨量，運動對長干骨的牽張和縱向擠壓作用使骨微細結構也發(fā)生改變，使骨小梁排列更加合理，這也可使骨量增加的又一關鍵。
5 小結
目前，老年股骨頸骨折在治療中因各種原因而有不同手術方式，因此臨床治療規(guī)范的制定可最大限度使患者得到及時有效治療。同時積極的預防和將康復治療前移并貫穿骨科治療全程的觀點已成為國內外骨科專家共識。
參 考 文 獻
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