腰硬聯合麻醉在高齡患者髖關節手術中的應用研究
【摘要】目的：研究腰硬聯合麻醉在高齡患者髖關節手術中的臨床效果及安全性。方法：比較CSEA組和EA組的麻醉效果、血流動力學及血氧飽和度變化情況。結果：CSEA組的麻醉效果明顯優于對照組，且CSEA組的血流動力學平穩程度亦優于對照組。結論：CSEA起效快、阻滯完善、肌松好、血流動力學平穩、不失為高齡患者髖關節手術中的理想麻醉選擇。
【關鍵詞】麻醉；腰硬聯合；高齡；髖關節手術
髖關節手術是臨床上老年患者的常見手術。由于老年患者合并癥較多，循環儲備功能較差，不易耐受血壓波動，因此麻醉處理存在一定的特殊性［1］。腰硬聯合阻滯麻醉(CSEA)綜合利用了腰麻和硬膜外麻醉的特點，具有起效快、肌松滿意，效果確切等優點，從而使麻醉效果得到顯著改善［2］。近年來筆者將腰硬聯合麻醉選擇性地應用于58例高齡髖關節手術患者，取得較滿意效果，現報道如下。
1對象與方法
1.1一般資料: 選擇58例高齡髖關節手術患者，其中男37例，女21例。年齡71—92歲，平均年齡80.5歲。體重46—78kg，平均體重58.5kg。合并癥：合并高血壓31例，糖尿病15例，冠心病10例，高脂血癥22例，慢性肺部疾病8例，ECG異常35例（表現為竇性心動過緩、心肌缺血、頻發房性期前收縮、束支傳導阻滯等），其他疾病15例。麻醉ASA分級均為Ⅱ一11I級，其中ASAⅡ級43例，ASAⅢ級15例。患者的合并癥經治療處理后均得到改善，均能滿足手術麻醉要求。所有患者均無椎管內麻醉禁忌證。另選擇58例單純采用連續硬膜外麻醉(EA)的高齡髖關節手術患者58例作為對照組。經統計，兩組患者的年齡、性別、病情、ASA分級等臨床資料無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。兩組患者術前均常規檢查血常規、心電圖、凝血功能、肝腎功能等。
1.2麻醉方法: 兩組患者術前半小時均常規肌注阿托品0.5mg，苯巴ba比妥鈉0.1g。CSEA組：患者入室后建立上肢靜脈通路輸注林格氏液500mL。使用心電監護儀常規監測患者的心率、血壓、脈博、呼吸、心電圖、血氧飽和度等生命指征。協助病人取屈曲側臥位，突出脊柱。穿刺點：選擇患者腰椎L2-3或腰椎L3-4的椎間隙作為穿刺點，消毒鋪巾后行硬膜外穿刺。確認穿刺成功后通過硬膜外穿刺針后孔置人25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，刺破硬脊膜(蛛網膜）后可見清亮腦脊液流出。隨后鞘內緩慢勻速注入0.75％布比卡因1～1.5mL，退出腰穿刺，向頭端置入硬膜外導管3cm，常規固定，之后讓患者改為平臥位，常規給予鼻導管吸氧，10分鐘后測試并調整麻醉平面至滿意。對照組（EA）：單純采用連續硬膜外麻醉。所有患者在麻醉期間均常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度等，合并糖尿病的患者約45分鐘左右測定血糖一次。記錄麻醉后各時間段患者的血壓、心率及血氧飽和度。患者術后均采用PCA泵鎮痛。
1.3觀察指標: 觀察患者的麻醉效果，麻醉期間各時段的血流動力學及血氧飽和度變化情。鎮痛效果評價標準：手術切皮時患者無疼痛感，未使用其他輔助藥物評為優；手術切皮時患者有感覺但無明顯疼痛感，需輔助使用安定類藥物評為良；手術切皮時患者感到輕度疼痛，經使用安定類和藥物靜脈注射后仍能滿足手術需要者評為中；手術切皮時患者感到明顯疼痛，鎮痛效果差，無法滿足手術需要，需改用全身麻醉者評價為差。手術肌松效果由手術醫師進行評價：術中患者肌肉松弛、手術操作順利為優；術中患者肌肉較緊張，但手術操作能夠進行為良；術中患者肌肉緊張，且手術無法進行為差［3］。
1.4統計學分析方法: 計量資料采用均數土標準差（x±s）表示，計數資料采用率表示，兩組間均數采用獨立樣本t檢驗，采用x2檢驗對陽性率進行比較。P<0.05即認為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者麻醉效果比較: 兩組的麻醉起效時間，鎮痛效果及手術肌松效果具有顯著差異（P<0.05），CSEA組的麻醉效果明顯優于對照組。具體見表1。
2.2兩組患者各時間點的血流動力學及血氧飽和度變化情況: 兩組患者均未發生心腦血管意外，所有患者術后均無明顯惡心、嘔吐及頭痛等并發癥。麻醉后10分鐘，兩組患者的心率與基礎心率值比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者的MAP與基礎MAP值比較，均有不同程度的降低(P<0.05)，且EA組下降更為顯著，具體見表2。
3討論
高齡患者全身性生理功能降低，生理儲備量低，伴發心肺基礎疾病多，對麻醉和手術的耐受力差，因而麻醉風險性普遍較高［4］。以往高齡患者行髖關節手術多采用全身麻醉或硬膜外麻醉，但全身麻醉的缺點是麻醉后蘇醒延遲、容易發生肺部感染、譫忘等并發癥；硬膜外麻醉的缺點是麻醉誘導時間偏長，局麻藥劑量較難把握及術中肌松效果差等［5］。
CSEA能夠發揮SA和EA各自的優點，同時避免其各自的缺點。CSEA的特點是麻醉的藥用量小、麻醉起效迅速、麻醉效果好、手術區域肌松好、不受手術時間限制，對機體代謝影響較小、對患者的循環系統和呼吸系統影響較輕，能夠提高手術的整體質量［6］。本研究中，CSEA組的麻醉效果明顯優于對照組，同時CSEA組的血流動力學平穩程度亦優于對照組。易浩暉等報道CSEA用于高齡患者股骨頭置換術效果好，用藥劑量小，安全可靠，是一種可行的方法，本研究的結果亦支持此項觀點［7］。綜上述，CSEA起效快、阻滯完善、肌松好、血流動力學平穩、不失為高齡患者髖關節手術中的理想麻醉選擇。
參考文獻
［1］吳學東，趙建華，方志源.腰麻硬膜外聯合麻醉在老年患者髖關節手術中的應用［J］.蘇州大學學報醫學版，2006，26（6）：1055.
［2］張新榮，張媛媛.腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉的護理配合［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5（10）：1661.
［3］董補懷，張彥聲，代畔.腰一硬聯合麻醉用于老年人髖關節置換術100例［J］.陜西醫學雜志，2006，35（2）：217.
［4］張維娥，邵雪梅.腰一硬聯合麻醉在高齡患者半髖關節置換術中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（2）：203.
［5］應佩華，腰一硬聯合麻醉在高齡患者髖關節置換手術中的臨床應用［J］.海峽藥學，2010，22（6）：126.
［6］王新，腰一硬聯合麻醉在高齡患者全髖關節翻修術中的應用［J］.浙江創傷外科，2008，13（5）：451.
［7］易浩暉，腰麻一硬膜外聯合麻醉在高齡患者股骨頭置換術中的應用［J］.實用醫學雜志，2004，20（3）：300.
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