醫源性膽道損傷的原因分析及防治策略
【摘要】目的 探討及分析醫源性膽道損傷的常見原因及防治措施。方法 回顧性分析本院收治的醫源性膽道損傷41例進行分析，在損傷部位和分類，損傷原因，術中診斷及時處理，預后及預防給予總結。結果 醫源性膽道損傷可見于各種膽道手術和胃大部切除術、肝切除術等非膽道手術，其中以膽囊切除手術最為常見。結論 術前正確選擇病例、術中規范操作、果斷處置異常情況可有效預防膽道損傷。及時發現膽道損傷，采用合適的治療措施是保證良好預后的關鍵。【關鍵詞】醫源性 膽道損傷 原因 防治
醫源性膽道損傷近年來在國內呈上升趨勢，除常見的膽囊切除術及膽道手術外，亦可見于各種非膽道手術，如胃大部切除術、肝切除術等。本文對41例醫源性膽道損傷的患者臨床治療進行分析和探討，找出出現醫源性膽道損傷的原因及防治措施。
1 資料與方法
1.1臨床資料
本次研究的患者共41例，其中男性20例,女性21例，年齡在30-72歲之間。在這41例患者中，原發病為膽囊結石15例，肝臟腫瘤11例，膽管結石10例，以及其它原因疾病。15例膽囊結石患者均行腹腔鏡膽囊切除術，其中伴有膽囊炎急性發作10例，慢性膽囊炎5例。10例膽總管結石中有7例行腹腔鏡下膽總管切開取石術。在治療原發性疾病時，出現膽總管損傷20例，肝總管損傷10例，右肝管損傷5例，左右肝管匯合部損傷1例。損傷性質:膽總管橫斷2例，膽總管縫扎15例，肝總管縫扎10例，右肝管縫扎6例，左右肝管匯合處橫斷縫扎3例。
1.2損傷部位和分類
醫源性膽道損傷根據損傷按Bismuth 分型分為5型[1]。本組情況如下:Ⅰ型:膽總管被絲線結扎或被鈦夾夾閉10例:Ⅱ型:膽囊管、肝總管和膽總管匯合處被部分切除6例: Ⅲ型:肝總管和膽總管被部分切除或完全橫斷18例;Ⅳ型:左右肝管口、肝總管和部分膽總管被切除5例;Ⅴ型:右肝管撕裂或被結扎2例。
1.3診斷及處理情況
術中發現27例，主要表現為術野可見膽汁滲漏，行術中膽道造影見膽總管下段或后壁有造影劑外滲，行膽管壁修補或膽管修復+T管引流術+腹腔引流術治愈；術后發現膽漏11例，患者表現為不同程度的腹痛、腹脹、黃疸、腹膜炎和發熱癥狀，經腹腔超聲檢查證實腹腔積液，行超聲引導腹腔置管引流，其中7例腹膜炎程度較輕，引流管量每日低于300ml，經腹腔置管引流后膽漏逐漸減少并痊愈，引流時間最短1周，最長達1個月。
4例腹腹膜炎程度較重，經腹腔置管引流后腹膜炎體征緩解，但膽漏未見減少，遂予行ENBD術，術后1例痊愈，2例于術后3個月行瘺口修補術。術后第3天開始即出現進行性加重黃疸3例，腹腔超聲檢查及MRCP證實肝外膽管橫斷，經PTCD術先行近端膽管外引流術，2例于3個月后行膽腸 Roux-y吻合術治愈，1例于3個月后行肝外膽管重建端端吻合術治愈。
2 討論
2.1膽道損傷的原因
2.1.1解剖因素 在于解剖結構上約47%的人存在膽管變異[2]膽管損傷主要是由于膽囊管與肝總管匯合形式解剖變異引起[3]。此外 ,右肝管變異及副右肝管解剖變異如術中不仔細辨認可導致膽漏。另外膽囊動脈可有10%左右起源于肝右動脈以外或按照變異路徑行走 常造成術中出血 術者如經驗不豐富盲目鉗夾止血亦可造成膽管損傷。靠近第一肝門的肝臟腫瘤常緊鄰肝門部膽管，術中為達到腫瘤完整切除，常可致誤傷肝門部膽管造成膽管狹窄、橫斷。 2.1.2病理因素 膽囊炎急性發作至局部組織炎癥水腫，膽囊三角解剖層次不清，手術易發生出血是發生膽道損傷的重要原因。膽囊結石嵌頓于膽囊頸部引起Mirrizzi綜合征者常易將膽總管當成膽囊管而橫斷或誤傷，有報道 Mirizzi綜合征行膽囊切除術時膽道損傷的概率可達16.7%[4]。本組中有7例屬此類情況。另外，長期反復發作的膽道感染可導致肝門部纖維組織增生,易引起膽囊管與肝總管,膽囊與肝總管界限不清,特別是萎縮性膽囊炎行膽囊切除時膽囊或膽囊管與肝管間常形成致密的粘連,在分離膽囊時易誤傷膽管。
2.1.3術者因素 術者對膽道的解剖變異認識不足，臨床經驗欠缺以及學習曲線較長，術中操作粗暴，出血后盲目鉗夾，大塊結扎，過深縫扎，均易造成膽道甚至門靜脈、肝動脈損傷。尤其是急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作，發病期間超過 72h炎性反應改變嚴重，局部充血、水腫、滲出，解剖關系不清。二次膽道手術，術中組織瘢痕組織增生，術者缺乏耐心，分離不當致肝總管或左右肝管交叉部損傷。
2.2膽道損傷的處理
2.2.1術中發現膽道損傷及時處理效果最理想 膽囊切除后以及膽道、肝臟術后腹腔生理鹽水沖洗干凈，再于術野置一干凈紗布觀察有無黃染，借此可幫助判斷膽道損傷。術中發現膽道損傷缺損小可行膽管壁修補加T型管支撐引流，I期行膽管端端吻合加 T型管支撐。
2.2.2術后出現進行性加重的黃疸者 多為膽道橫斷、閉鎖。應根據患者肝功能情況盡可能爭取先行近端膽道外引流，2～3個月后行手術解除膽道梗阻。膽管缺損<2cm的膽管橫斷傷，只要斷端完整，應盡力爭取行膽管端端吻合。如果膽管缺損較大無法行端端吻合者，應行膽腸吻合術。膽腸吻合術主要為膽總管十二指腸吻合術和膽管空腸Roux-Y吻合。膽管空腸Roux-Y吻合術應用較為廣泛，療效確切。適用于膽管缺損嚴重，兩端距離遠，不能行對端吻合者，特別是高位復雜的膽管損傷。膽腸吻合口應足夠大，必要時可縱行切開膽總管或側吻合，可取得較好臨床效果。
2.2.3術后出現膽瘺，膽汁性腹腔炎，及時充分的腹腔引流。若為較小的膽瘺或因膽囊床毛細膽管仍有少量膽汁滲瘺，多可經充分引流自愈。只有在術后經引流后仍持續有大量膽汁外溢時，才考慮有大的膽道損傷。過早手術因局部組織水腫、近端膽管擴張不明顯,手術難度大，若無明顯腹膜炎表現應充分引流，3-6個月后，根據患者情況行瘺口修補或膽腸Roux-y吻合。
參 考 文 獻
[1]Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts[M].Blumgart LH.The biliary Tract V.NY:Churchill-living-stone,1982:209-218.
[2]吳金術,毛先海,廖春紅等.1101例醫源性膽管損傷的臨床分析[J].中華肝膽外科雜志,2001,7（10）：60626081.
[3]李鳴，張鈞，何嘉賓等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的原因及處理[J].西部醫學，2006，18（1）：55256.
[4]Tan KY，Chng HC，Chen CY，et al. Mirrizzi syndrome:noteworthy aspects of a retrospective study in one centre[J].ANZ J Surg,2004,74(10):833-837.
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