高尿酸血癥及痛風中西醫結合研究進展
作者：王顏剛，閆勝利，苗志敏
【關鍵詞】 高尿酸
高尿酸血癥和痛風不僅能引起關節腫脹，而且可誘發和加重脂代謝紊亂、糖尿病及心血管疾病等，增加心腦血管疾病、代謝綜合征及腎臟疾病病人的病死率。因此，目前兩者已成為嚴重威脅人類健康的常見病、多發病。對高尿酸血癥和痛風采取中西醫結合治療可使我國傳統醫學和西方先進醫療技術互為補充，達到標本兼治的目的。因此越來越受到人們的重視。現將高尿酸血癥和痛風的中西醫結合研究進展綜述如下。
1 高尿酸血癥及痛風的危害及防治的必要性
高尿酸血癥屬代謝綜合征的范疇。近年來隨著人們生活水平的提高，代謝綜合征尤其是高尿酸血癥的發生率逐年升高。高尿酸血癥是痛風的重要生化基礎，是痛風的早期階段，此階段雖無臨床癥狀，但尿酸鹽引起組織損害不容忽視。血尿酸沉積于關節可引起痛風性關節炎，導致功能障礙和關節畸形；沉積于腎臟可引起痛風性腎病，導致腎衰竭。不僅如此，高尿酸血癥還導致其他器官、組織的損害。研究顯示痛風病人胰島素敏感性下降，胰島素早期分泌功能紊亂；單純高尿酸血癥病人血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI1）與內皮素(ET)明顯增高，提示高尿酸血癥可引起血管內皮細胞損傷，且隨糖、脂代謝紊亂而加重。CARNETHON等［1］進行的大樣本10年前瞻性研究表明，高尿酸血癥是動脈粥樣硬化獨立危險因素。CAMPO等［2］報道血尿酸水平與血壓相關，血壓不高的高尿酸血癥病人以后有發展為高血壓的傾向，并且血尿酸水平越高，高血壓的程度越重。當37 ℃下pH為7.4時，尿酸鹽在血液中的飽和度為380 μmol/L，因此高尿酸血癥的病人血尿酸容易在組織中發生沉積（如血管內皮、心臟瓣膜、胰島、腎臟等），沉積于小動脈壁，損傷動脈內膜，誘發和加重動脈粥樣硬化。沉積于胰腺可損傷胰島B細胞，誘發和加重糖尿病的發生和發展。此外，還可激活血小板和凝血過程，增加冠狀動脈血栓的危險性。鑒于高尿酸血癥本身危害性及與其他疾病并發，如高血壓、高血脂、糖耐量異常、肥胖、冠心病等，1999年世界衛生組織將高尿酸血癥列入代謝綜合征范疇。因此加強對高尿酸血癥的防治工作已成為當務之急。
2 作用靶點定位
腎臟為尿酸鹽排泄的主要器官，因此尿酸在腎臟中的轉運、排泄日益引起人們關注。
2.1 尿酸鹽轉運子（UAT）
KNORR等［3］研究顯示，鼠腎皮質細胞膜上存在特異性尿酸鹽轉運蛋白，并將該蛋白命名為鼠尿酸鹽轉運子（mUAT）。LEALPINTO等［4］應用基因工程人工合成了mUAT，并發現該轉運子可特異性地轉運尿酸鹽。2002年ENOMOTO等［5］對正常人尿酸鹽轉運子進行了基因定位、基因序列和功能研究，發現人尿酸鹽轉運子基因定位于17號染色體短臂，全長18 kb，由11個外顯子組成。腎小管上皮細胞通過兩種機制完成細胞內外尿酸鹽的轉運。其一，通過其細胞表面的電中性尿酸鹽/陰離子交換器與腎小管腔中的陰離子相互交換，完成尿酸鹽及其他離子的細胞內外的轉運。其二，通過其細胞表面的產電型尿酸鹽轉運子將尿酸鹽分泌到腎小管腔，排出體外。該離子通道只特異性地轉運尿酸鹽，不參與其他陰離子的轉運過程，此外該通道只參與尿酸鹽由細胞內分泌到管腔的過程，不參與尿酸鹽由管腔到細胞內的重吸收過程，因此認為該離子通道為特異性尿酸鹽分泌通道（hUAT）。hUAT好似開關，調節尿酸排泄。[HTK〗
2.2 尿酸鹽重吸收轉運子1（URAT1）
最近ENOMOTO等［6］在人腎小管上皮細胞發現URAT1，其基因位于11q13，將此基因命名為SLC22A12，含有2 642 bp，編碼555個氨基酸，具有12個穿膜結構域。NORTHERN分析表明，URAT1 mRNA特異性表達于人的腎臟，免疫組化以及Western blot分析顯示，其蛋白位于近端小管上皮細胞的管腔膜上，即刷狀緣。對其功能的研究表明，URAT1介導了尿酸鹽從小管腔重吸收到上皮細胞內。HOSOYAMADA等［7］研究表明，鼠URAT1與人有74%同源性。
3 高尿酸血癥及痛風的成因及治療
3.1 高尿酸血癥的成因
高尿酸血癥是遺傳因素和環境因素相互作用所致。尿酸排泄減少和合成增加是導致高尿酸血癥的兩大病因。基礎研究已證實，90%高尿酸血癥是因為尿酸排泄減少所致，只有10%與尿酸合成增加有關。人體內尿酸主要從腎臟和腸道排出體外，其中2/3以原型通過腎臟排泄，1/3通過腸道排泄，因此腎臟在尿酸排泄過程中發揮至關重要的作用。環境因素如高嘌呤食物攝入、高脂飲食、飲酒等都是高尿酸血癥的病因。肥胖導致胰島素抵抗，刺激腎小管Na+H+交換，增加H+排泌的同時，使尿酸重吸收增加。此外，隨年齡增加，腎臟排泄尿酸的能力也下降。由此可見，高尿酸血癥的發生除環境因素外，還與肝、腎和腸道功能密切相關，尤其是腎臟。中醫則認為痛風屬痹證范疇， 而高尿酸血癥屬濁毒。 歷代醫家認為，先天稟賦不足，或調攝不慎，嗜欲無節，過食膏粱厚味，導致脾胃功能紊亂，水谷不歸正化，濁毒隨之而生，滯留血中，毒邪久留，若蒸釀氣血津液，生成痰瘀，結于關節、皮膚、腎臟等可成痰核、包塊。毒邪留于腎，損傷腎之精氣，腎臟功能衰退，可出現癃閉、關格等證。若毒邪受外邪引動毒阻經絡，則關節紅腫疼痛突發。故間歇期主張重用調補脾腎之品，絕毒內生之源［8，9］。
3.2 高尿酸血癥及痛風的治療
西醫對高尿酸血癥的治療主要有以下幾類藥物：阻止內源性嘌呤合成的藥物（如別嘌呤醇）及促尿酸排泄的藥物，使血尿酸降低到381 μmol/L以下，使沉積的尿酸鹽溶解，尿尿酸排泄少于700 mg/d。單用別嘌呤醇和丙磺舒均可使血尿酸降低，但一般應首選促尿酸排泄的藥物。因為大部分原發痛風病人尿尿酸排泄過低。而且這一藥物相對較為安全，不影響嘌呤和嘧啶代謝。應用促尿酸排泄藥，尿中尿酸增多，并使尿液pH降低，因而易產生腎結石，或腎小管中尿酸結晶沉著。
又由于血尿酸降低，尿酸庫的尿酸被動員，血尿酸經過關節腔可促使急性痛風發作。為防止上述意外，我們可采用堿性藥物（碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉）堿化尿液，增加入水量，同時服用秋水仙堿或吲哚美辛，防止急性發作，待血尿酸正常后，可以停藥。但這些藥物副作用較大，達不到標本兼治的目的。中藥治療痛風、高尿酸血癥倍受關注，有分階段論治，也有專方治療，均取得較好療效。朱萱萱等［9］采用萆解、虎杖、參三七、黃柏等組成的復方能明顯減輕角叉菜膠所致大鼠足跖腫脹度，對尿酸鈉誘導大鼠足跖腫脹在4 h后可明顯減輕腫脹度，維持時間長，并能減少炎性足跖中前列腺E2含量。李涓等［10］采用淫羊藿、桔梗、陳皮、生姜等組成的復方能抑制尿酸鈉引起的大鼠足跖腫脹，顯著降低尿酸鈉誘導家兔急性痛風性關節炎關節液中的白細胞數，能顯著抑制角叉菜膠引起的大鼠足腫脹與二甲苯所致小鼠耳腫脹，能明顯抑制大鼠肉芽腫的形成，對小鼠因化學刺激與熱刺激所引起的痛反應有抑制作用，提示該復方有明顯的抗炎、鎮痛作用。王秀華等［11］用清熱祛濕中藥處理由尿酸鈉誘導痛風家兔模型，并與秋水仙堿對照，結果顯示，其療效優于秋水仙堿組，有較好的防治痛風的作用。陳文照等［12］利用防己、黃芪等藥利水配合歸尾活血治療急性痛風性關節炎。其鎮痛效應在于改善微循環，減輕神經末梢的激惹態，提高痛閾，從而減輕疼痛。痛風性關節炎以熱邪較盛，兼夾有風濕兩邪。風性數變則發病迅速而兇猛，濕性黏滯則久戀纏綿而難愈。治療以清熱祛風、除濕通痹為主。方可用白虎加桂枝湯、薏苡仁湯、三妙湯等［13］。中藥復方治療痛風取得較大進展，有些研究已進入細胞分子生物學水平。中藥復方治療高尿酸血癥有效，但作用靶點不清。總之，UAT和URAT1具有選擇性底物特異性，可作為研發治療高尿酸血癥藥物作用靶點。如能證實中藥復方對UAT和URAT1有調控作用，不僅為開發治療痛風和高尿酸血癥中藥奠定基礎，也為代謝綜合征防治開拓新的思路。［參考文獻］
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