護理記錄中存在問題分析與對策
護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分。新的醫療事故處理條例明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件，護理文書中的每個文字、每個符號都具有十分重要的法律意義[1]。因此，規范護理記錄書寫，是減少差錯事故，防范各類醫療糾紛發生的重要環節。我們在抓臨床護理工作質量的同時加強對護理文件書寫質量管理，特設專人負責對護理文書記錄進行檢查，并對存在問題的原因進行分析，針對產生問題的原因采取相應的對策。1 資料與方法
1.1一般資料
抽取2010年1月－2010年12月出院病歷1234份，發現護理記錄中存在問題共計12項698例，統計分析見表1。
表1 護理文件書寫存在問題統計
項目 份數 %
字跡潦草、涂改、錯別字、書寫不符合格式 184 26.4
護理評估不明確或不完整 87 12.5
護理記錄與醫療記錄不相符 56 8.0
病情記錄缺乏動態性、連續性 49 7.0
醫囑與護士執行時間不吻合 65 9.3
眉欄、底欄項目填寫不完整，頁碼錯誤 43 6.2
輸液滴數與醫囑滴數不一致 72 10.3
特殊操作治療的護理記錄 28 4.0
護理措施落實后缺評價記錄 62 8.9
回顧性記錄 18 2.6
核對者或執行者簽名有代簽現象或漏簽 13 1.9
整頁重抄 21 3.0
1.2質量評價護理與方法
科室組成以護士長、主管護師及高年資護士組成的質控小組，按照《護理文書書寫規范及管理規定》[2]，對當月出院病歷進行歸檔前檢查，并做終末質量評價。
2 原因分析
2.1未掌握護理文件書寫規范 護理文件書寫規范要求：“書寫過程中如出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”少數護理人員書寫錯誤時，仍在原位置上修改，造成非故意涂改。
2.2護士對記錄的重要性認識不足 護理記錄的原始素材來源于病人，是護士深入病房收集資料和為病人提供護理服務后的真實記錄。在臨床護理工作中，有的護士未查看病人，也未提供護理服務，憑主觀印象而記錄。
2.3個別護士法律意識不強，缺乏自我保護意識，記錄時不認真，字跡潦草，涂改現象較嚴重。
2.4醫護之間缺乏有效的溝通，詢問病史不詳細，時間觀念不強，致使一些醫護記錄不相符，有醫生的錯也有護士的錯。
2.5科室管理者對護理文件書寫的質量管理不夠到位，書寫本人沒有自查習慣，上級護士、護士長審閱不及時，對查出的問題未引起足夠的重視，未用PDCA循環法進行護理病歷的持續質量改進，致發現問題不及時、改進不力、重復出現。
2.6質量意識欠缺 護理工作多以完成工作程序為主，忽略了每項護理工作應以質量為主的原則，在繁忙的護理工作中重視“做”而忽略了“做好”，對自己的工作缺乏整理，造成漏記、錯誤記錄等。 2.7護理人力資源缺乏，病人多，治療多，護理工作繁瑣、忙碌，沒有足夠的時間用于書寫，部分護理人員缺乏書寫責任心，致使病情記錄不及時、不連貫、不完整，主要健康教育內容未記錄或未評價，未按要求頻次記錄，文字不規范、錯字、筆誤等。
3 管理對策
3.1加強法律知識學習，使護理人員充分認識規范護理書寫的緊迫性及重要意義 組織護理人員學習相關法律法規及護理文件書寫規范，使每位護士認識到認真、準確、及時書寫護理文件的重要性和必要性，教育護士規范護理行為，用法律來維護患者及自己的正當權益。做到（1）加強書寫責任心，按規范要求認真完成書寫，在出現錯字、漏字時按規范修改，注意保持護理記錄的原始性和完整性；（2）培養護士“記你所做的，做你所記的”這一實事求是的工作作風，并告誡護士在護理工作中重要的護理行為都應當在護理記錄中留有證據；（3）有病人投訴并產生糾紛時，讓有關護士參加旁聽會，讓他們自我感受，總結經驗。
3.2強化護理記錄質量，規范護理文件書寫標準 根據護理部制定的各項護理記錄書寫細則及書寫質量評分標準，對書寫格式、內容及要求進行量化，實行百分制，對書寫格式不達標、記錄缺乏客觀依據、涂改、未及時完成護理記錄等有相應扣分，并將檢查結果納入科室護理質量考評。依據質量評價標準，護士長及科室質控員對在架病歷和出院病歷采取不定期抽查和定期檢查，及時發現問題并解決。對于存在的共性問題在每月質量管理會上進行講評，并指導正確書寫。
3.3加強醫護間的信息交流，避免記錄不符 病程記錄和護理記錄的內容與效果原則上應是一致的，特別是在搶救病人時，更應注意醫護間的信息溝通，護士將觀察到的病人信息及時主動向醫生匯報，護士在記錄病人主訴及病變部位、創傷性治療時，應主動與醫生交流，避免醫護記錄的不相符。當護士發現醫護記錄不一致時，應主動找醫生核實，避免因醫護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產生醫護記錄的不一致。
3.4對護士進行慎獨精神教育，加強責任心 教育護理人員在工作中應有高度責任心，臨床護理工作具有獨立性、連續性和具體性，大多數護理工作都是在無人監督的情況下完成的，鑒于這些特點，護士長應經常對護士進行職業道德和慎獨精神教育，有計劃地組織護士學習專科疾病的護理常規等，指導護士如何觀察記錄，提高護士的評估觀察能力和記錄水平。
3.5強化在職培訓，提高書寫能力 護士長應了解本科每位護士的書寫能力，做到心中有數，便于采取有針對性的在職培訓，提高理論水平，才能提高其觀察、分析、書寫能力。
3.6合理調配護理人力資源，實行彈性排班 護理部根據科室實際情況增加護士人數，減輕護士超負荷的工作壓力，科室根據實際工作量合理調配護理人員。護士長在排班時注意新老搭配，能力強弱搭配，實行彈性排班，隨機增減護士班次，上午工作高峰期增加護理人員，中午和上夜班實行雙值班，以保證護理人力資源的合理利用。
參 考 文 獻
[1]何俊杰，何秀霞.46份危重病人護理記錄中潛存的法律問題[J].當代護士，2007，（7）：86-87.
[2]福建省衛生廳醫政處.福建省病歷書寫規范，2003年修訂版.
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