氯米芬延長應用探討
【摘要】目的：延長氯米芬促排天數在不孕患者臨床上應用的有效性；方法：收集不孕患者40例，分成兩組，A組延長，B組加用人絕經期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG）；結果：HCG日兩組內膜厚度，優勢卵泡差異無統計學意義；妊娠率B組較高，差異無統計學意義；結論：對于部分常規口服促排患者，我們可以適當延長促排天數。
【關鍵詞】不孕；氯米芬；延長
不孕患者中，有一部分患者是多囊卵巢綜合征（PolycysticOvarianSyndromePCOS）或卵泡發育不良患者。處理這些患者，臨床上常用促排來解決。然而對于一些患者，常規行5天促排，卵泡仍未能生長，與其加用人絕經期促性腺素（humanmenopausalgonadotropinHMG），不僅增加患者費用，也增加了患者身體上的不適。我們就這類患者，與其延長口服促排藥物的天數，探討這種使用方法對患者的幫助。
1資料與方法
1。1一般資料：2011年在我科就診的不孕患者40例。納入標準：1、排除卵巢功能減退者；2、輸卵管經子宮輸卵管造影檢查，至少一側卵管通暢；3、男方精ye正常；4、無生殖道畸形及心理因素導致性交不能等不育；5、無免疫性不育；女方年齡21~35歲，平均（28．8±3．4）歲，患者不育年限1～4年，平均（4．2±2．8）年。
1。2方法
1。2。1用藥方法：月經第5天依據BMI或上一周期促排結果，口服枸櫞酸氯米芬（CodalSyntoLimited，Cyprus/塞浦路斯生產），50mg/天或100mg/天，月經第10天返院行陰道B超，了解卵泡生長趨勢。隨即將卵泡生長不良患者分成兩組，A組，繼續口服同等劑量，3天；B組添加HMG，75～150IU，直至卵泡成熟。
1。2。2監測卵泡和指導同房時機：患者從月經第10天開始行陰道B超（SSD—1400Aloco公司日本）監測卵泡發育情況，子宮內膜厚度及形態。當優勢卵泡發育至16mm時，每天監測尿LH，并作宮頸粘液評分。當有一個優勢卵泡≥18mm；內膜≥8mm，宮頸粘液評分≥9分，尿LH檢測陽性，指導同房時間。
1。2。3黃體支持：所有周期在排卵后當日開始給予黃體酮，每天20mg。
1。2。4妊娠標準：同房后16天，通過尿妊娠免疫試驗或血β—HCG檢測確定是否妊娠。同房后4周復查B超，檢測到孕囊，卵黃囊及心臟搏動者確定為臨床妊娠。
1。3統計學處理：采用SPSS13。0軟件統計，計量資料組間比較用t檢驗，率的比較用X2檢驗和Fisher確切概率統計，P<0。05為差異有統計。
2結果
2。1兩組的年齡（26。89±2。40VS27。53±1。49），月經周期（39。00±5。35VS35。6±3。36），不孕年限（3。13±1。49VS2。90±1。43），體重指數（BMI）（22。29±3。38VS23。2±3。7）差異無統計學意義。
2。2子宮內膜和卵泡發育的比較（1）內膜厚度A組薄于B組，差異無統計學意義；（2）優勢卵泡數比較。A組優勢卵泡數略少于B組，差異無統計學意義；見表一：。
表一兩組HCG日各項指標比較（X±s）
2。3兩組妊娠情況比較A組妊娠率低于B組，但差異無統計學意義;A組流產率低于B組，但差異無統計學意義。見表二。表二兩組妊娠及流產情況比較［n（%）］
3討論
氯米芬的促排卵作用氯米芬能夠誘發排卵是由于它的化學結構與雌激素相似，能在靶細胞的胞漿與雌激素受體結合，進入胞核，形成氯米芬一核受體復合物，此復合物能使胞漿缺乏受體，使靶細胞失去對雌激素刺激的敏感性［1］。促使促性腺激素分泌上升，使卵細胞得以生長成熟。由于氯米芬占據H—P—O軸的雌激素受體，也避免促排導致的高濃度E2誘發的提前的LH峰。
卵巢對氯米芬耐藥使促排卵失敗，而延長服藥時間可以監測卵泡的大小調整劑量和時間，保持用藥濃度始終在較高水平，使得發育遲緩的卵泡有時間充分發育。。由于平穩的刺激卵泡發育，在用藥總量增加的同時，多卵泡的發生率并無明顯增加，甚至反而更低［2］。平均卵泡大小與正常服藥組及正常排卵無明顯差別，說明促排卵的效果是良好的。我們的研究也表明：延長氯米芬組的患者優勢卵泡較添加HMG組的少，但差異無統計學意義。同時也表明延長氯米芬，可以得到如自然周期的單卵泡發育的結果。我們的研究說明，延長氯米芬組妊娠率叫HMG組低，但是兩組差異無統計學意義。
由于氯米芬影響顆粒細胞的黃素化［3］，并影響LH峰值和黃體功能，導致LUFS的發生，其流產率也較高。我們研究為提示延長氯米芬組流產率較添加HMG組低，與多數研究不一致，考慮與我們的樣本量較少有關。故這方面的研究還需進一步加大樣本量來說明。
氯米芬可以抑制內膜的雌孕激素受體［4］，使內膜發育不良。我們的研究中也證實延長服藥對患者內膜發育的不良影響更為明顯，子宮內膜厚度要明顯偏薄，低于常規服藥組，更顯著低于正常子宮內膜厚度。需要加大補佳樂的劑量，才能使內膜厚度增加。
綜上所述，我們認為對于那些內膜不薄的常規CC促排卵失敗的患者，我們可以考慮與其延長使用氯米芬。
參考文獻
［1］樂杰．婦產科學［M］．第6版．北京：人民衛生出版社，2004：381
［2］郭通航，劉雨生，駱麗華等，口服媽富隆并延長氯米芬用藥時間治療耐氯米芬的無排卵患者［J］實用婦產科雜志，2005，5，21，（5）311～313。
［3］馮云，陳子江，楊鐘莉。未破裂卵泡黃素化綜合征30例臨床分析。山東醫科大學學報，1994，32（3）：236～238。
［4］夏雅仙，周馥貞，黃荷鳳，等。氯米芬對子宮內膜雌、孕激素受體的影響。中華婦產科學雜志，1996，31（10）：606～609。
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