斷指再植分析及體會
隨著顯微外科技術的提高和普及，斷指再植的成功率已相當高。2005年10月至2011年3月我對27指離斷的手指進行再植術，取得滿意效果，現對其進行分析，對淺談體會。
27例中完全離斷指11指，不完全離斷指16指，近節離斷指8指，中節離斷指10指，末節離斷指9指，26指成活，壞死1指。
1臨床資料
1.1一般資料
本組27例，男20例，女7例，年齡16～51歲，致傷原因，電鋸傷8例，機器絞傷6例，鋼絲繩勒斷1例，刀割傷7例，砸傷5例，其中拇指3例，示指6例，中指10例，環指5例小指3例。斷指最短缺血時間2小時，最長缺血時間10小時。
1.2治療方法
遠斷端處理：肥皂水刷洗斷指皮膚，0.9％生理鹽水沖凈，1：1000新潔爾滅清洗創面，在10～12倍顯微鏡下標記斷端指固有動脈、指固有神經及指背靜脈，用9-0無損傷縫線標記，肉眼下用眼科剪剪除創緣皮膚1～2mm，于鏡下用顯微鏡輕提血管及神經外膜外組織，用顯微剪剪除血管及神經周圍污染及損傷的組織，使血管及神經高出創面，用同樣方法進行指背靜脈及皮下組織清創，骨斷端縮短2～3mm并磨平，然后將斷指浸泡于1；1000的新潔爾滅液體中3～5分鐘，再用0.9％生理鹽水沖凈，用生理鹽水紗布包裹備用。近斷端處理：近端清創在臂叢神經阻滯麻醉后，用電動氣囊止血帶或橡皮條止血帶下進行，清創順序和方法與遠端清創完全相同，用1mm克式針做髓內貫穿固定或交叉固定，找到并修整屈肌腱斷端，用3-0無創尼龍線kessler縫合，找到并修整伸肌腱斷端，用3-0無創尼龍線“8”字縫合伸指肌腱，以9-0無創尼龍線縫接指固有神經。其中吻合2條指動脈4條靜脈3指，吻合1條指動脈2條靜脈13指，吻合1條指動脈3條靜脈9指，吻合1條指動脈4條靜脈1指，只吻合1條指動脈1指，行動脈轉位修復3指，取腕掌側淺靜脈移植橋接8指。
1.3結果
術中一次性通血成功100％，27指共壞死1指，因組織挫傷嚴重，術后5天壞死。
2討論
2.1創面清創是確保再植成功的第一步。
機器絞傷、砸傷、電鋸傷患者，創面有油污、木屑、鐵銹、沙土等，如清創不徹底，術后容易繼發創口感染，引起再植吻合的血管栓塞，使再植失敗。清創術是一切創傷外科的基礎，也是斷指再植術中一個重要的操作步驟。通過清創使兩斷面形成一個外科切口樣創面，不僅為斷指再植制定了方案，加速了再植進程，也為術后側枝循環建立、增進功能創造了條件。
斷指再植術是一個十分辛苦的手術，一個斷指兩端的清創需要1小時，再加上骨的內固定，伸、屈肌腱及血管、神經的修復還要加2～3小時，有的甚至需要更長一些時間。如果盲目減少手術時間，必然忽略清創術，雖然再植存活，但指體長期腫脹，局部發硬，主動伸屈功能障礙，要避免此類情況的發生。術中在顯微鏡下徹底清創嚴重污染，嚴重挫傷失活的軟組織應徹底清除。2.2精確的血管吻合是斷指再植的關鍵一步。
應為組織早日修復及功能恢復盡量多的吻接血管，否則斷指雖存活，由于動脈供血少，指溫偏低，從而影響遠端骨、肌腱、神經的連接、修復與再生。病人遲遲不敢使用傷手而影響功能的恢復。27指再植全部采用11-0或12-0無創尼龍線對端間斷吻合法，切除挫傷及污染的血管管壁，用肝素鹽水沖洗管腔，見血管內膜光整，無血塊及纖維素沉著，用11-0或12-0無創尼龍線縫合，共縫合5～9針，縫合最后一針時，再用肝素鹽水沖洗掉碎血管外膜、碎脂肪及血塊，吻合2條指動脈4條靜脈3指，吻合1條指動脈2條靜脈5指，吻合1條指動脈3條靜脈9指，吻合1條指動脈4條靜脈1指，上述各指術后無腫脹，指腹張力適中，指顏色近正常指，吻合1條指動脈2條靜脈7指術后指腫脹3～5天后，腫脹消退，指腹張力正常，只吻合1條指動脈1指每隔2～3小時放血，放血6天，再植指成活。
2.3肌腱修復是斷指再植功能重建中一個很重要的操作步驟。
嚴格遵循肌腱修復原則，先修復伸肌腱（中央腱及側腱），后修復指屈肌腱；造成肌腱缺損者可行肌腱移位或移植修復，使張力調節于休息位，選用3-0無創尼龍線單線縫合。采用對肌腱循環破壞少，抗張力大，避免肌腱粘連的方法進行修復。
2.4術后的患肢制動、保溫、“三抗”治療也是再植成功的保障。
術后適當抬高患肢，以利靜脈回流，60～100W照明燈距離30～40cm局部照射，室溫保持在22～25℃，應用抗凝藥物低分子右旋糖酐1000ml，應用6～7天，腸溶阿司匹林100mg，1日1次，口服。只吻合1條指動脈1指行肝素化，應用肝素12500單位加入5％葡萄糖注射劑1000ml，緩慢靜點，持續給藥5天。應用抗痙攣藥物罌花堿60mg，每6小時肌肉注射1次，3天后逐漸減量，7天后停藥。應用廣譜抗菌素預防感染。
2.5建立牢固的康復意識很重要。
斷指再植的目的是為恢復一個完整的有功能的手，而不僅僅為了存活。術后適時進行主、被動練習，實施多種多樣功能鍛煉的康復治療。不僅能恢復捏的功能，而且能恢復握的功能，真正達到預期再植的目的。
2.6適應癥
斷指再植的目的是為了恢復一個完整而有功能的手。斷指再植適應癥選擇的原則：一是存活，二是外形，三是功能，而功能尤其主要。若再植存活一個外形差，無功能的手指不算再植成功。所以，選擇適應癥時除全身情況外，首先要選擇指體較完整，遠近兩端無明顯挫傷及多發骨折，預計再植后能發揮功能者。全面衡量，實事求是，認真選擇。
參考文獻
[1]王澍寰,等.手外科學[M].
[2]曲智勇，程國良,郝鑄仁,主編.實用手外科手術學[M].
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